江秋維，黃 理，姚朝光

肝硬化是各種慢性肝病進展的結果，各種原因引起的肝硬化均可以引起門靜脈血流受阻和(或)血流量增加，引起門靜脈高壓和側支循環(huán)開放。門靜脈高壓是引起食管胃底靜脈曲張(gastroesophageal varices，GOV)的主要原因，其發(fā)生率約為50%[1,2]。隨著門靜脈壓力的增加，曲張靜脈壓力超出管壁的彈性限度，最終引起曲張靜脈破裂出血。相關資料[3,4]顯示，隨著病情進展，約35%GOV患者會進一步發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)。EVB起病急，是常見的消化科急癥。盡管針對EVB的診療技術已取得長足的進展，但臨床病死率仍高達15%～24%，對患者的生命健康構成嚴重的威脅[5-7]。因此，明確肝硬化并發(fā)EVB的相關危險因素，盡可能預防出血的發(fā)生，對于改善肝硬化并發(fā)GOV患者的預后具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析了我院診治的乙型肝炎肝硬化并發(fā)EVB患者的臨床資料，分析了肝硬化并發(fā)EVB的臨床特征及其發(fā)生的危險因素，為臨床早期預防和及時診治提供經驗，以期改善患者的生命質量。現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月～2020年6月我院收治的乙型肝炎肝硬化并發(fā)GOV患者108例，男性69例，女性39例；年齡為32～79歲，平均年齡為(53.21±8.76)歲。診斷符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血防治指南》的標準[8]。肝功能Child-Pugh A級42例，B級45例，C級21例；發(fā)生EVB患者38例。排除標準：①合并消化道腫瘤或肝臟腫瘤；②原發(fā)性血液系統(tǒng)疾?。虎垡研袃如R下治療曲張靜脈；④行脾臟切除術或有肝臟手術史。

1.2 資料收集 給予所有患者內科治療。收集臨床資料包括：①性別、年齡、基礎疾病史、出血誘因、肝功能Child-Pugh分級；②血生化指標、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)和血小板計數(shù)(platelet count，PLT)等；③腹部超聲檢測門靜脈內徑和脾靜脈內徑；④內鏡檢查食管胃底靜脈曲張程度、范圍、有無紅色征等(參照中華醫(yī)學會消化內鏡學會制定的分級標準將食管胃底靜脈曲張分為輕度和重度曲張[9]。

2 結果

2.1影響乙型肝炎肝硬化并發(fā)EVB發(fā)生的單因素分析 在本組108例肝硬化并發(fā)GOV患者中，38例(35.2%)發(fā)生EVB，其中5例(13.2%)在發(fā)病72 h內死亡。單因素分析提示過度勞累與GOV患者發(fā)生EVB與否無顯著相關性(P>0.05)，而飲食不當、服用非甾體類抗炎藥、PLT、PT、ALB、門靜脈內徑、脾靜脈內徑、紅色征、肝功能Child-Pugh分級、食管胃底靜脈曲張程度等為肝硬化并發(fā)EVB的相關危險因素(P<0.05，表1)。

表1 影響肝硬化并發(fā)EVB的單因素【】分析

2.2 影響乙型肝炎肝硬化并發(fā)EVB的多因素Logistic回歸分析 以患者是否發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血為因變量(1=EVB，0=非EVB)，將上述單因素分析中有顯著性差異的變量作為自變量納入多因素Logistic回歸模型分析，結果提示飲食不當、門靜脈內徑增寬，PT延長，有紅色征、肝功能Child-Pugh C級和重度食管胃底靜脈曲張是肝硬化發(fā)生EVB的獨立危險因素(P<0.05，表2)。

表2 影響肝硬化并發(fā)EVB的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肝硬化并發(fā)EVB是GOV的進展階段，病情兇險，預后差。探討肝硬化發(fā)生EVB的相關危險因素，可使臨床醫(yī)生更好地監(jiān)管患者，對具有潛在高危因素的患者進行預測和及時的臨床干預，對改善預后具有重要的臨床指導意義。EVB出血部位以食管部為主，大多表現(xiàn)為重度食管胃底靜脈曲張，伴有紅色征[10,11]。本組EVB的發(fā)生具有明顯的季節(jié)性特點，以冬、春季發(fā)病為主(71.1%，27/38)，與國外已報道的[12]研究結果相符，推測可能與冬、春季氣溫低，易引起皮膚等外周血管收縮，而內臟血流量增加致曲張靜脈壓力升高有關。因此，可結合季節(jié)性發(fā)病特點，在高發(fā)季節(jié)加強對肝硬化并發(fā)GOV患者的預防性干預，以減少氣候變化等外在因素誘發(fā)的出血風險。另外，本研究發(fā)現(xiàn)EVB組飲酒等飲食不當、服用非甾體類抗炎藥的患者比例明顯升高，這些均是引起肝硬化患者消化道出血的常見誘因。經多因素Logistic回歸分析提示飲食不當是肝硬化患者發(fā)生EVB的獨立危險因素之一。肝硬化并發(fā)GOV患者胃粘膜內前列腺素水平降低，胃粘膜對酒精或非甾體類抗炎藥等較正常粘膜更敏感，容易誘發(fā)消化道出血。因此，應盡可能避免飲酒或應用非甾體類抗炎藥，對于必須使用此類藥物的患者，可預防性應用抑酸劑和胃粘膜保護劑等加以保護。

本研究經多因素Logistic回歸分析，結果提示門靜脈內徑增寬是肝硬化患者發(fā)生EVB的獨立危險因素之一。成人正常門靜脈內徑為0.6～1.0 cm，而在門靜脈高壓時，門靜脈明顯增寬，可以間接反映門靜脈高壓情況。門靜脈高壓是GOV形成的基礎。以往研究[13]顯示監(jiān)測門脈壓力能預測肝硬化患者發(fā)生EVB的風險。由于臨床上監(jiān)測門靜脈壓力多為有創(chuàng)性操作，患者接受度低。通過超聲對門靜脈內徑進行測定從而對EVB發(fā)生風險進行預測，簡單、可行。國外有研究[14]指出，當門靜脈內徑≥1.6 cm時，患者發(fā)生EVB的風險增高，應提高警惕、積極預防出血的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)PT延長是肝硬化患者發(fā)生EVB的獨立危險因素之一。隨著PT延長，EVB發(fā)生的風險顯著增加。在生理情況下，肝臟合成人體絕大多數(shù)的內源性凝血因子。臨床上，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者常合并有不同程度的凝血功能障礙。作為監(jiān)測凝血功能的最常見的指標，PT延長意味著出血風險明顯增加。肝硬化患者PT延長說明肝臟生成凝血因子減少，可以間接反映肝臟的受損程度，提示疾病的進展狀況。對于PT延長明顯，特別是比正常值顯著延長時，應考慮及時給予維生素K進行臨床干預，以減少發(fā)生消化道出血的風險。本研究還發(fā)現(xiàn)肝功能Child-Pugh C級是肝硬化發(fā)生EVB的獨立危險因素。Child-Pugh分級越差，肝臟儲備功能越低下，越有可能并發(fā)各種并發(fā)癥[15,16]。當肝功能Child-Pugh C級時，一方面肝臟合成的凝血因子更少、凝血時間延長，同時血液回流門靜脈時受到的阻力更大，曲張的食管胃底靜脈在較高的壓力下更易發(fā)生破裂出血[17,18]。

本研究發(fā)現(xiàn)胃鏡下有紅色征和重度食管胃底靜脈曲張是肝硬化患者發(fā)生EVB的獨立危險因素。內鏡檢查是臨床上診斷食管靜脈曲張的金指標。通過內鏡檢查，不僅能明確診斷有、無食管胃底靜脈曲張，還可顯示食管靜脈曲張的范圍、程度和粘膜色澤，從而對病情做出準確的判斷。食管靜脈的紅色征為黏膜下曲張的小靜脈叢，持續(xù)增加的曲張靜脈壁壓力并不直接造成靜脈壁破裂，而是先破壞上皮的正常結構，引起局部靜脈壁變薄，由此形成內鏡下可見的紅色征。因此，紅色征陽性往往意味著門靜脈壓力增高明顯。同時，側支循環(huán)代償程度較為嚴重，出血風險較明顯，是預測出血的重要指標[19-21]。食管靜脈曲張作為門脈高壓的代償性表現(xiàn)，其曲張嚴重程度同樣可以間接反映門靜脈壓力。當曲張的食管胃底靜脈不能耐受日益增加的門靜脈壓力而破裂，便引發(fā)出血[22,23]。當GOV患者出現(xiàn)紅色征和重度食管靜脈曲張且合并其他出血危險因素時，應高度重視出血的風險，進行預防性藥物或手術干預，以降低出血和病死率。