熊水兵

慢性終末期腎臟疾病患者由于腎小球濾過功能損傷，腎臟對血液毒素的清除能力降低，導(dǎo)致毒害物質(zhì)在體內(nèi)潴留[1]。慢性終末期腎臟疾病患者血液毒素包括小分子水溶性毒素、中大分子毒素、蛋白質(zhì)結(jié)合物毒素等，在血液凈化治療時，需要盡可能清除該類毒害物質(zhì)，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡[2-3]。目前常用的血液凈化手段包括常規(guī)血液透析、血液透析濾過、血液灌流等，但常規(guī)低通量血液透析方案治療主要清除小分子水溶類毒素，整體治療效果仍不理想[4]。為了提高毒素清除效果，延長患者生存時間，本次研究以我院治療的80例慢性終末期腎臟疾病患者為研究對象，就常規(guī)血液透析治療與采用血液灌流聯(lián)合血液透析濾過方案治療的效果做了一組對比研究分析，旨在為臨床透析方案的選擇提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年10月-2019年12月期間治療的慢性終末期腎臟疾病患者80例。①納入標(biāo)準：經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查等確診為慢性腎功能不全；年齡18歲以上；動靜脈內(nèi)瘺功能良好；研究期間均在我院進行維持性血液透析治療；認知功能正常；對研究知情同意。②排除標(biāo)準：合并嚴重感染性疾病、惡性腫瘤等患者；合并慢性消耗性疾病者；近期發(fā)生心腦血管意外者；嚴重營養(yǎng)不良者。按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組與實驗組，各40例。對照組患者中男26例，女14例，年齡31~78歲，平均年齡（56.28±10.25）歲；原發(fā)性疾病包括：糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎18例，高血壓腎病8例，多囊腎病4例。實驗組患者中男25例，女15例，年齡30~77歲，平均年齡（55.82±10.15）歲；原發(fā)性疾病包括：糖尿病腎病11例，慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎病7例，多囊腎病5例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 ①對照組患者采用常規(guī)血液透析方案治療，使用高通量聚砜膜透析器，每周3次，每次透析時間4 h，血流速度控制為每分鐘220~280 mL，透析液流量控制為每分鐘500 mL。②實驗組患者采用血液灌流聯(lián)合血液透析濾過方案治療，交替進行，血液灌流每月第1、3周的第一次治療進行，使用高通量聚砜膜透析器與HA130樹脂灌流器進行串聯(lián)，并連接透析機，同時進行血液透析和血液灌流，血液灌流治療2 h結(jié)束，繼續(xù)常規(guī)血液透析2 h，每次透析總時間4 h，血流速度控制控制為每分鐘180~280 mL；血液透析濾過每月第2、4周的第一次治療進行，使用聚砜膜過濾器，選擇前稀釋置換方式，治療4 h，血流速度控制控制為每分鐘220~280 mL，置換液補充量35~45 L。每周的另外兩次治療同常規(guī)血液透析。兩組患者透析液均選擇碳酸氫鹽透析液，治療3個月后進行效果評價。

1.3 觀察指標(biāo) ①毒素清除效果：指標(biāo)選擇血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、全段甲狀旁腺素（iPTH）、β2-微球蛋白（β2-MG），采集患者治療前與治療3個月后的動脈血進行檢測，并計算下降量進行比較。Scr、BUN使用全自動生化分析儀檢測，iPTH、β2-MG采用放射免疫法進行檢測。所有操作均嚴格根據(jù)說明書進行。②營養(yǎng)狀態(tài)：采用主觀整體評估（MQSGA）與營養(yǎng)不良-炎癥評分（MIS）評價，評價時間為治療前與治療3個月后，并計算下降量進行比較。MQSGA評分從體質(zhì)量、飲食、生理功能、胃腸道癥狀、合并癥、皮下脂肪以及肌肉消耗7個方面評價，總分7~35分，分值越低營養(yǎng)狀態(tài)越好。MIS評分從病史、體格檢查、實驗室指標(biāo)等方面評價，總分0~30分，分值越低營養(yǎng)狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者毒素清除效果比較 治療前兩組患者Scr、BUN、iPTH、β2-MG水平與治療后兩組Scr、BUN差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，治療后兩組患者Scr、BUN、iPTH、β2-MG水平均顯著降低，實驗組患者iPTH、β2-MG水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后兩組患者Scr、BUN下降量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實驗組患者iPTH、β2-MG下降值大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組毒素清除效果比較（x±s，n=40）

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較 治療前兩組患者MQSGA評分、MIS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，治療后兩組患者MQSGA評分、MIS評分均明顯降低，實驗組患者評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后實驗組患者MQSGA評分、MIS評分下降值均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較（x±s，分）

3 討 論

慢性終末期腎臟疾病患者由于腎臟功能受損，不能滿足機體新陳代謝的需求，隨著時間的延長，體內(nèi)積累毒素將會逐漸增加，無論患者是否出現(xiàn)癥狀，均會造成腎功能進行性損害，導(dǎo)致細胞、基質(zhì)蛋白等受損，可增加心血管意外、神經(jīng)病變、骨骼病變等的風(fēng)險，對患者健康存在嚴重威脅[5-6]。目前對終末期腎臟疾病者（CKD5期）采用常規(guī)血液透析治療主要利用半透膜原理，對尿素氮、肌酐等小分子水溶物質(zhì)的清除效果較好，但對中大分子毒素如β2-MG、iPTH等的清除效果并不理想，容易增加透析相關(guān)性淀粉樣變等的風(fēng)險[7-8]。采用血液灌流器進行治療時，可利用固態(tài)設(shè)備，通過吸附劑吸附血液中的毒害物質(zhì)，清除外源性、內(nèi)源性毒素，目前在中毒患者的搶救中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用；血液透析濾過由于半透膜孔徑大，清除率高，同時前置換有大量置換液進行對流，故對中大分子毒素清除效率明顯提高，且較多研究指出血液灌流聯(lián)合血液透析濾過治療，對改善患者代謝紊亂以及微循環(huán)狀態(tài)，降低心血管意外發(fā)生率有較好效果[9-10]。

本次研究結(jié)果中，實驗組在采用血液灌流聯(lián)合血液透析濾過治療后，兩組Scr、BUN、iPTH、β2-MG水平均顯著降低，實驗組治療后iPTH、β2-MG水平均低于對照組，iPTH、β2-MG下降值大于對照組，提示該方案較常規(guī)血液透析治療清除中大分子毒素的效果更好。原因在于，血液灌流器吸附劑屬于中性大孔吸附樹脂，和血液有著良好的相溶性，可吸附相對分子質(zhì)量300~5000的物質(zhì)，且吸附速度迅速，容量大，對蛋白結(jié)合類毒性物質(zhì)也有較好的吸附能力。通過聯(lián)合使用血液灌流器，可通過彌散與對流機制發(fā)揮出協(xié)同作用，可增加濾過壓力，故清除效果更好。劉明利研究中[11]，聯(lián)合組在聯(lián)用血液灌流方案治療后，β2M、iPTH水平分別為（2.13±0.37）mg/L、（504.35±105.64）pg/mL，低于常規(guī)血液透析對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與本次研究一致，驗證了血液灌流聯(lián)合血液透析濾過治療可以顯著提高中大分子毒素的清除效果。

維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險很高，常見如蛋白質(zhì)攝入不足、蛋白質(zhì)代謝增加等，可造成骨骼肌消耗，影響體內(nèi)脂肪、肌肉存貯水平，屬于造成維持性血液透析患者死亡的獨立危險因素。本次研究中實驗組患者治療后MQSGA評分、MIS評分均低于對照組，MQSGA評分、MIS評分下降值大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示血液灌流聯(lián)合血液透析濾過治療能夠改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。原因在于，慢性腎功能衰竭患者由于免疫功能損傷與紊亂，機體長期處在微炎癥以及高消耗狀態(tài)，而通過血液灌流聯(lián)合血液透析濾過治療，則可減輕機體的炎性反應(yīng)，有利于促進蛋白質(zhì)的合成。且通過提高毒素清除效果，也可減輕機體損傷，對組織修復(fù)也有一定作用，可形成良性循環(huán)。劉麗敏研究中[12]，觀察組終末期糖尿病腎病患者在采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療后，主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）評分為（5.91±0.72）分，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這也佐證了聯(lián)合血液灌流對改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的作用。

綜上所述，對慢性腎功能衰竭者在血液凈化治療時采用血液灌流聯(lián)合血液透析濾過治療清除體內(nèi)毒素的效果更為理想，且可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對改善患者預(yù)后有顯著效果，值得臨床推廣應(yīng)用。