張曉莉 張 慧

透析相關(guān)性低血壓（IDH）是血液透析（HD）過程中經(jīng)常發(fā)生的急性透析并發(fā)癥之一，發(fā)生率20%~40%[1]，以高齡、糖尿病腎病、自主神經(jīng)功能紊亂和心功能不全等患者發(fā)生率較高。透析過程中發(fā)生低血壓不僅會導致病人面色蒼白、出冷汗、皮膚濕冷、心率加快、肌肉抽搐及消化道癥狀等，會導致透析中的血流量不足，嚴重者影響脫水量和毒素清除率，?？烧T發(fā)心絞痛、心律失常，降低腎血流量，減少殘余腎功能，嚴重影響患者生命安全[2]。低溫可調(diào)鈉曲線透析，可提高毛細血管充盈速度，穩(wěn)定血漿滲透壓，保持患者透析中血容量的穩(wěn)定，使其對超濾的耐受性提高，減少液體潴留，使病人的低血壓、頭暈、肌肉抽搐及消化道癥狀發(fā)生率明顯降低[3]。通過臨床觀察，選擇低溫可調(diào)鈉透析，對20例長期透析患者在透析中反復發(fā)生低血壓者進行預防及應用，使透析低血壓的發(fā)生率明顯降低，提高患者的透析充分性，收到很好的療效?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月-2020年1月在我科行規(guī)律透析的20例低血壓患者作為研究對象。①納入標準:維持性血透患者，調(diào)整了干體重和降壓藥的劑量，或停用降壓藥，將脫水量調(diào)整在干體重的3%~5%之間，在常溫透析下頻繁出現(xiàn)低血壓患者。②排除標準:因服用降壓藥導致的低血壓、心律失常、不配合者。其中男9例，女11例，年齡32~69歲，平均年齡（41.9±10.51）歲。維持透析時間7~127個月，平均透析時間（58.75±38.15）個月。原發(fā)疾?。焊哐獕?例、糖尿病5例、梗阻性腎病3例、原因不明3例、慢性腎小球腎炎1例、多囊腎1例、腎病綜合癥1例。20例患者全部來自門診透析，均無反復住院的病史，研究周期內(nèi)無患者退出。兩組患者的性別、年齡、透析器型號、抗凝方式、透析間期體重增長、透析時間、病情等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所選患者在透析中無輸液、輸血、透析前8 h及透析中均未服用降壓藥、透析前中后由責任護士固定血壓計、固定非瘺側(cè)上肢手臂測量血壓。均使用DBB-27C和貝朗血透機，透析器選用B-16H聚醚砜膜，面積1.6 m2，選用碳酸氫鹽透析，透析液流量每分鐘600 mL，血流量每分鐘22~240 mL，每周3次，4 h/次，每例患者一周采取3次常規(guī)透析，另一周使用3次低溫可調(diào)鈉曲線透析，兩種透析模式每周交替進行一次，作自身對照，觀察1年內(nèi)兩組透析模式發(fā)生低血壓的情況。常規(guī)常溫組（Ⅰ組）每次透析4 h，透析液電導度14.0 ms/cm，透析液溫度37 ℃（36.5 ℃~37 ℃），治療中透析液的鈉濃度、溫度、脫水速度均不變。低溫可調(diào)鈉組（Ⅱ組）透析4 h按低溫、階梯式可調(diào)鈉曲線透析，鈉曲線分10個時間段，每段24 min，上機后，每48分鐘下調(diào)一檔，由高至低依次遞減，可調(diào)鈉濃度從開始15.0ms/cm，到治療結(jié)束前48 min為14.0 ms/cm，透析液溫度35 ℃~36 ℃。透析中每30~60 min監(jiān)測脈搏、血壓1次，病情有變化隨時監(jiān)測，同時觀察患者神志變化。低血壓發(fā)作時血壓下降，比透前血壓下降30 mmHg或收縮壓降至90 mmHg以下，同時伴隨癥狀如頭昏、眼花、心慌、面色蒼白、出冷汗、精神萎靡、打哈欠、便意等，啟用低溫可調(diào)鈉曲線透析30 min左右，患者血壓回升，上述伴隨癥狀改善。

1.3 評價指標 IDH的診斷標準[4]：平均動脈壓即：1/3（收縮壓+2倍舒張壓）與透前相比下降30 mmHg或收縮壓降至90 mmHg以下，且患者存在出冷汗、肌肉抽搐、打哈欠、便意、意識淡漠和消化道癥狀等。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件包進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

Ⅰ組患者透析模式的透析液溫度為36.5 ℃~37 ℃，Ⅱ組患者透析模式的透析液溫度為35 ℃~36 ℃，Ⅰ組患者透析模式低血壓的發(fā)生率高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組透析模式低血壓的發(fā)生情況比較（例次）

3 護 理

3.1 透析前護理 ①準確評估干體重：及時調(diào)整患者的干體重，嚴格控制水鈉攝入量，使兩次透析之間體重增長每天小于1 kg或低于干體重3%~5%，向患者做好宣教工作。②調(diào)整和改變透析方法：可調(diào)鈉曲線透析可使血漿膠體滲透壓穩(wěn)定，增加血管再充盈，防止脫水過多過快導致循環(huán)血容量減少及小分子毒素清除所致的滲透壓下降，可以較好地預防IDH的發(fā)生。血液濾過（HF）、血液透析濾過（HDF）與HD相比，使患者血容量和心搏量較穩(wěn)定，對易發(fā)生IDH患者有很好的治療作用。對于敏感體質(zhì)者，要選擇生物相容性好的透析器，透析前充分預沖，防止生物不相容對血壓的影響。對血容量減少不適應或由于年齡大、病情重的患者透析開始即補充血漿、白蛋白等膠體溶液，逐漸增加血流量，要嚴密監(jiān)測血壓。低溫透析可增加循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，一般設定透析液溫度為35 ℃。③調(diào)整降壓藥的用法：透析前測量血壓，根據(jù)病情判斷是否服用降壓藥，以免透析中血壓降低。透析中經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，透析前降壓藥可停服一次或減量。

3.2 透析中護理 ①設定準確的超濾量：患者上機后逐漸加大所需的血流量，由兩人準確核對脫水量、可調(diào)鈉曲線、抗凝劑用量和機器溫度等治療參數(shù)。密切觀察患者的血壓和機器運轉(zhuǎn)情況，有無頭痛、頭暈、出冷汗、心慌、打哈欠、便意及消化道癥狀。②透析低血壓的緊急處理：如果發(fā)現(xiàn)患者血壓下降明顯，同時伴有脈搏細速，面色蒼白、出汗、打哈欠、抽搐、神志模糊等癥狀，應立即停止超濾，及時通知醫(yī)生，減慢血流量，取休克臥位，氧氣吸入，提高可調(diào)鈉濃度至14.5 ms/cm，將透析液溫度降至35 ℃，給予50%GS或0.9%NaCL 100~200 mL輸入等。待上述癥狀改善，血壓穩(wěn)定后繼續(xù)透析。如血壓持續(xù)較低，癥狀不緩解，遵醫(yī)囑使用升壓藥物，對癥處理，安慰患者，消除恐懼心理，如病情繼續(xù)加重，要及時終止透析。透析中防止患者突然改變體位或站起，使血液由于重力作用流向下肢，引起腦心缺血及體位性低血壓的發(fā)生。③加強進食管理和用藥指導：向患者交代控制飲食的重要性，有針對性地進行飲食指導，避免患者在透析中進食，如患者經(jīng)常在進食30 min后出現(xiàn)低血壓，要教育患者避免透析中進食，減少低血壓的發(fā)生；指導患者透前停服一次降血壓藥物，避免透析中口服降壓藥。

3.3 透析后護理 透析治療后稱體重，測血壓、脈搏，準確記錄實際超濾量，以供下次參考。讓其臥床休息片刻，緩慢起床，教育患者按照體位改變“三步曲”進行（即平躺半分鐘，坐起半分鐘，站立半分鐘）；對老人、自理缺陷、機體不適者，用輪椅推至體重秤旁。

3.4 心理護理 透析患者由于家庭、經(jīng)濟、工作、社會等因素會引起焦慮。因IDH發(fā)作頻繁而終止透析，常因不充分透析導致嚴重并發(fā)癥，使患者容易出現(xiàn)焦慮恐懼心理。應向患者耐心地解釋不良情緒影響疾病的康復，消除其恐懼心理，讓患者了解良好的情緒有助于提高機體抵抗力，提高生活質(zhì)量。

3.5 健康宣教 醫(yī)護人員向患者做好飲食健康宣教，增加營養(yǎng)，攝入優(yōu)質(zhì)高蛋白質(zhì)飲食。嚴格控制體重增加和水鹽攝入，體重增加≤l kg/d，讓其兩次透析之間體重增長控制在干體重的3%~5%，避免因脫水過多、速度過快而導致低血壓。因進食后全身血液需要重新再分布，使有效循環(huán)血容量減少，容易發(fā)生IDH的患者在透析中避免進餐，有饑餓感時口含糖塊，囑患者透析當天的降壓藥減量或停服。

4 討 論

4.1 透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的原因 IDH是透析中常見并發(fā)癥之一。隨著透析人群在不斷增加，糖尿病腎病和高齡透析患者在不斷增加，IDH發(fā)生率也在不斷增加。透析中低血壓的發(fā)生因素有很多[5]，主要包括有效循環(huán)容量的減少；心臟調(diào)節(jié)能力及血管順應性降低；透析液鈉濃度過低和溫度過高；營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血患者；透析前或透析中服用降壓藥或鎮(zhèn)靜劑；透析膜的生物相容性差；自主神經(jīng)功能紊亂等因素。脫水過多過快是導致循環(huán)血容量減少的最常見原因。在透析過程中，隨著小分子溶質(zhì)清除，血漿滲透壓下降過快，血管內(nèi)外形成滲透壓濃度差，水分轉(zhuǎn)移到組織間或細胞內(nèi)，引起循環(huán)血容量減少，也是引起低血壓發(fā)生的原因。

4.2 低溫可調(diào)鈉透析可有效降低透析患者低血壓的發(fā)生率 低溫透析（機溫35 ℃）可使IDH患者透析中最低血壓、透后血壓明顯提高，減少IDH的發(fā)生，這可能與透析過程中患者體溫升高，引起血容量減少和外周血管阻力下降，同時由于溫度增加，回心血量減少，易發(fā)生低血壓。學者研究報道[6]，在同等條件下，Ⅱ組與Ⅰ組比較、Ⅱ組對透析中低血壓的防治效果更好，使透析更充分。與朱麗萍等[7]研究結(jié)果一致，隨著透析時間的逐漸延長，體溫在逐漸上升，血容量在逐漸減少，容易誘發(fā)血壓下降，但低溫透析可使心肌收縮力增強，交感神經(jīng)興奮，收縮血管，保持滲透壓穩(wěn)定，從而預防低血壓，切勿提前終止透析?？烧{(diào)鈉透析是指透析液鈉濃度從透析開始至結(jié)束呈現(xiàn)從高到低，或從低到高，或高低交替進行，在治療結(jié)束后鈉濃度接近正常的一種透析方式。透析過程中，將鈉濃度維持在15.0~14.0 ms/cm，由高至低逐漸遞減，使透析液中Na+入血，可提高機體耐受力，在提高Na+濃度的同時，晶體滲透壓也在不斷升高，可提高血管組織的充盈，使治療結(jié)束前維持正常鈉離子濃度，對于多余的Na+可有效清除，避免Na+在體內(nèi)潴留。有學者研究，高鈉透析液可降低IDH的發(fā)生，其機制為通過提高透析液中Na+濃度和晶體滲透壓，使水分從組織間隙進入血管內(nèi)，明顯增加毛細血管再充盈率，維持循環(huán)血量及心血管的穩(wěn)定，使IDH的發(fā)生率降低[8]。本研究觀察20例透析患者1年內(nèi)采用兩組透析模式交替進行時低血壓的發(fā)生情況：常規(guī)常溫組和低溫可調(diào)鈉組低血壓發(fā)生率分別為20.5%和9.9%，低溫可調(diào)鈉組低血壓發(fā)生率明顯低于常規(guī)常溫組。

綜上所述，低溫可調(diào)鈉透析是一種簡單、經(jīng)濟、有效的預防透析中低血壓的方法?？烧{(diào)鈉透析并未增加患者鈉負荷，透后患者口渴不明顯，透析間期患者體重變化不大，長時間應用可調(diào)鈉透析能有效促進患者心臟功能，改善體循環(huán)。在透析全過程中嚴密觀察病情變化，使透析順利完成，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者長期存活率和生活品質(zhì)，延長其生命。