余 焱 王 萍 胡安民 海 超 李 丹

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是治療膽囊結石、膽囊息肉和膽囊炎的首選方法。隨著加速康復理念的深入人心，促進患者快速康復、縮短住院時間成為LC的重要目標[1]。雖然LC創(chuàng)面小、恢復快，但術后24 h內仍有大部分患者感到中重度疼痛[2]。良好的術后鎮(zhèn)痛是患者快速康復的關鍵因素，由于阿片類藥物會抑制患者呼吸，同時導致術后惡心嘔吐，因而腹腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛多采用靜脈注射非甾體類抗炎藥和切口或腹腔注射局部麻醉藥相結合的多模式鎮(zhèn)痛方式[3]。目前，膈神經阻滯用于LC的研究少見，較早的研究受技術所限，膈神經阻滯多根據經驗進行[4]，本研究擬探討超聲引導下膈神經阻滯對LC患者術后鎮(zhèn)痛質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫(yī)院倫理委員會批準、患者簽署知情同意書，2017年9月-2019年9月擬行LC的60例患者參與本研究。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ~Ⅱ級，18~60歲，身高154~185 cm，體質量48~94 kg，排除冠心病、消化性潰瘍、高血壓、心律失常、溝通障礙不能配合、酗酒史、24 h內服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、藥物過敏史的患者。隨機分為對照組和試驗組，每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者禁食8~12 h，入室后常規(guī)心電監(jiān)護，靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福，國藥準字H20054171）0.5 μg·kg-1、順式阿曲庫銨（國藥準字H20060869）0.2 mg·kg-1、丙泊酚（注冊證號H20120408）2 mg·kg-1誘導后氣管插管，術中靜脈注射0.05~0.2 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼（國藥準字H20030197）和吸入1%~4%七氟烷（國藥準字H20070172）維持麻醉，間斷注射順式阿曲庫銨維持肌松，手術結束停用瑞芬太尼和七氟烷，靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，并使用0.5%羅哌卡因（阿斯利康，注冊證號H20140763）10 mL切口局部注射。兩組術后采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），總量100 mL，含舒芬太尼100 μg，無背景輸注量，視覺模擬評分（VAS）＞4分使用自控劑量，自控劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。右膈神經阻滯在氣管插管后手術開始前進行，具體方法如下：患者仰臥位，頭偏向左側，常規(guī)消毒，使用超聲6~18 mHz線陣探頭在臂叢神經和前斜角肌旁尋找低回聲結構，定位右膈神經，輔助多普勒模式區(qū)分神經與血管，將穿刺針置入此處，回抽無血后注射研究藥物，試驗組注射0.2%羅哌卡因10 mL，對照組使用同等劑量生理鹽水。

1.3 觀察指標 ①記錄手術時間、麻醉時間、拔管時間、瑞芬太尼和七氟烷用量。②記錄術中高血壓（收縮壓＞160 mmHg）、心動過速（心率＞100次/min）的發(fā)生率。③采用視覺模擬評分（VAS），對術后4 h、8 h、12 h、24 h的疼痛程度進行評分，0分為無痛，10分為劇痛，并記錄術后24 h舒芬太尼累計用量。④記錄術后低氧血癥（SpO2＜90%）、肩痛、惡心嘔吐的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗和單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、身高、體質量、手術時間、麻醉時間和拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），試驗組患者瑞芬太尼和七氟烷用量低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

2.2 兩組患者術中高血壓和心動過速發(fā)生率比較 對照組和試驗組術中高血壓發(fā)生率分別為40%（12例）和13.3%（4例），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.455，P=0.020），心動過速發(fā)生率分別為13.3%（4例）和6.7%（2例），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.741，P=0.389）。

2.3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果比較 試驗組患者術后4 h、8 h、12 h VAS評分低于對照組（P＜0.05），術后24 hVAS比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。對照組和試驗組患者術后24 h舒芬太尼用量分別為（46.8±7.9）μg和（8.3±9.1）μg，試驗組患者低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者術后VAS評分比較（x±s，分）

2.4 兩組患者術后不良反應情況比較 對照組患者術后肩痛和惡心嘔吐發(fā)生率高于試驗組（P＜0.05），見表3。兩組患者術后均未發(fā)生低氧血癥。

表3 兩組患者術后不良反應情況比較 例(%)

3 討 論

LC術后疼痛主要由膽囊切除所致的內臟痛和穿刺器所致的切口痛兩部分組成，且切口痛的強度高于內臟痛[5]，因此LC術后鎮(zhèn)痛多以減少切口痛為重點，而忽視了內臟痛。近年來，隨著影像技術的發(fā)展，超聲引導下的神經阻滯由于損傷小、使用局麻藥量少等優(yōu)勢，越來越廣泛地用于臨床麻醉[6]。已有研究證實，超聲引導下的腰方肌阻滯[7]、胸椎旁阻滯、腹橫肌平面阻滯用于LC術后鎮(zhèn)痛，可改善患者術后鎮(zhèn)痛質量。這些神經阻滯雖可減輕術后切口疼痛，但對膽囊切除所致的內臟痛往往效果不佳[7]。

膈神經是膽囊神經分布的重要組成部分，膽囊切除后損傷所致的疼痛部分通過膈神經傳導，而且LC氣腹引起腹膜和膈肌纖維牽拉，刺激膈神經，導致術后內臟痛。本研究對LC患者行右膈神經阻滯，發(fā)現(xiàn)術中瑞芬太尼和七氟烷用量減少，高血壓發(fā)生率降低，提示膈神經阻滯可以減少LC術中麻醉藥量，降低術中高血壓發(fā)生率，維持循環(huán)平穩(wěn)[8]。羅哌卡因是臨床常用的長效酰胺類局麻藥，術后用于LC切口局部注射，可減輕患者術后疼痛。本研究在靜脈注射帕瑞昔布鈉和局部切口注射羅哌卡因的基礎上，術前對LC患者行右膈神經阻滯，結果發(fā)現(xiàn)，膈神經阻滯可明顯提高LC患者術后12 h內的鎮(zhèn)痛質量，減少術后PCIA舒芬太尼的用量。

術后肩痛是LC術后常見的并發(fā)癥，其原因可能是LC術后二氧化碳殘留在右膈肌和肝穹隆之間，刺激膈神經，而膈神經與肩部皮膚的神經節(jié)傳入相同的脊髓中樞，從而導致肩部疼痛。術后肩痛對阿片類藥物相對耐藥，可導致術后阿片類藥物的過度使用[9]，而阿片類藥物是引起術后惡心嘔吐的重要原因[10]。本研究結果顯示，LC患者行膈神經阻滯后，術后肩痛和術后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低，提示膈神經阻滯可有效緩解LC患者術后肩痛，從而提高鎮(zhèn)痛質量，而且通過減少術后阿片類藥物的使用，降低術后惡心嘔吐發(fā)生率。

本研究為防止膈神經阻滯對膈肌產生明顯影響，采用低濃度（0.2%）的羅哌卡因作為局麻藥，且僅行右膈神經阻滯，術后未出現(xiàn)低氧血癥，說明本研究所用方法對呼吸無明顯影響，但0.2%羅哌卡因右膈神經阻滯對膈肌功能的影響，尚需X線、膈肌肌電圖等進一步證實，而且不同濃度和劑量的局麻藥對膈肌功能和LC術后鎮(zhèn)痛效果影響如何，尚不清楚，今后的研究應明確用于LC膈神經阻滯局麻藥的最低有效濃度和劑量。

總之，0.2%羅哌卡因超聲引導下右膈神經阻滯用于LC，可減少術中瑞芬太尼和七氟烷用量，降低術中高血壓發(fā)生率，提高術后鎮(zhèn)痛質量，減少術后鎮(zhèn)痛藥物使用，降低術后肩痛和術后惡心嘔吐的發(fā)生率，術后惡心嘔吐發(fā)生率的降低可能與術后鎮(zhèn)痛藥物使用減少有關，對呼吸無明顯抑制。