吳樹(shù)生 蘇增鋒

急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死，發(fā)病率和病死率都處于較高水平[1]。AMI通常為短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，情況緊急，病程兇險(xiǎn)，可能會(huì)誘發(fā)心力衰竭、心源性休克、心律失常及心臟破裂等嚴(yán)重不良結(jié)局，因此如何改善AMI的預(yù)后變得尤為重要[1]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn)，AMI是在眾多心腦血管疾病中，可能造成死亡的最主要原因之一，而早期、快速以及精準(zhǔn)的診斷并發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而能夠選擇有效的治療方案，對(duì)AMI患者后期的臨床治療效果和預(yù)后都具有重大意義[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)AMI患者的臨床特點(diǎn)也不盡相同[3]，為此，本研究回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院急診科近3年的AMI患者的相關(guān)臨床資料，旨在探討影響我院AMI預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期能為其臨床上疾病的預(yù)防及治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月-2020年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院急診科收治的AMI患者作為研究對(duì)象。預(yù)后不良為患者出現(xiàn)心源性死亡、心臟驟停、急性心力衰竭發(fā)作、心肌梗死復(fù)發(fā)等主要心血管事件，如無(wú)上述情況發(fā)生則為預(yù)后良好。根據(jù)預(yù)后的不同結(jié)果將患者分為兩組：預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南的患者[4]；初次就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院的AMI患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并瓣膜性心臟病、心肌炎、心肌病、急性肺動(dòng)脈栓塞以及先天性心臟病等；冠狀動(dòng)脈的血流阻斷是由外周栓子脫落、多發(fā)大動(dòng)脈炎、川崎病等其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化因素引起的。

1.2 方法 采用病例回顧性調(diào)查分析方法，通過(guò)直接查找患者病例信息形式收集并整理相關(guān)臨床資料。分別記錄患者的詳細(xì)情況：①一般情況及疾病特征：年齡、性別、身高、體質(zhì)量、病變范圍、Killip分級(jí)、發(fā)病至就診時(shí)間、高血壓病史、血脂異常病史、糖尿病病史、冠心病病史、吸煙史及飲酒史等。②實(shí)驗(yàn)室檢查：胱抑素C、尿酸、尿素、肌酐、血糖、高敏肌鈣蛋白、血脂、N端腦鈉肽前體等。③臨床診斷類(lèi)型：ST段抬高型（STEMI）、非ST段抬高型（NSTEMI）。④手術(shù)和用藥：急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）情況、用藥情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。本研究中的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，并采用t檢驗(yàn)方法或Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比的形式表示，并采用χ2檢驗(yàn)方法，最后采用Logistic回歸方法對(duì)資料進(jìn)行多因素的統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況 337例AMI患者被納入本研究中，其中預(yù)后良好者296例（87.83%），預(yù)后不良者41例（12.17%），其中發(fā)生心源性猝死的有9例（21.95%），心臟驟停的有5例（12.20%），急性心力衰竭發(fā)作的有14例（34.15%），心肌梗死復(fù)發(fā)的有13例（31.71%）。337例患者的詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

2.2 影響AMI患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素 影響AMI患者預(yù)后的因素有年齡、病變范圍、發(fā)病至就診時(shí)間、冠心病病史、臨床診斷類(lèi)型、高敏肌鈣蛋白、甘油三酯、N端腦鈉肽前體以及是否手術(shù)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組之間的性別、BMI、Killip分級(jí)、高血壓病史、血脂異常病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、胱抑素C、尿酸、尿素、肌酐、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及用藥情況相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1和表2。

表1 AMI患者一般情況、疾病特征及臨床診斷的單因素分析

表2 AMI患者實(shí)驗(yàn)室檢查及治療情況的單因素分析

2.3 影響AMI患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 以AMI患者預(yù)后情況（0=預(yù)后良好，1=預(yù)后不良）為因變量，納入上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，建立二分類(lèi)多因素logistic回歸模型。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)影響AMI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡、病變范圍、發(fā)病至就診時(shí)間、臨床診斷類(lèi)型和高敏肌鈣蛋白，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示，年齡偏大、病變范圍多支、發(fā)病至就診時(shí)間≥30 min、臨床診斷為STEMI和高敏肌鈣蛋白較高提示預(yù)后不良（見(jiàn)表3）。

表3 影響AMI 預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討 論

AMI致病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、出血，形成血栓堵塞血管，動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，最終引起心肌壞死。故早期對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)影響因素實(shí)施干預(yù)，對(duì)改善AMI預(yù)后至關(guān)重要。相關(guān)報(bào)道稱僅有極少數(shù)AMI患者沒(méi)有相關(guān)危險(xiǎn)因素，由此得知控制危險(xiǎn)因素對(duì)降低的發(fā)病率以及改善預(yù)后的重要作用[5]。

本研究納入的337例AMI患者中，預(yù)后不良者41例，發(fā)生率為12.17%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，年齡是AMI患者出現(xiàn)不良預(yù)后結(jié)果的一個(gè)危險(xiǎn)因素，年齡越大，AMI的預(yù)后越差，這一結(jié)論與其他研究者報(bào)道一致[6]。其原因可能是由于年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體應(yīng)對(duì)疾病的能力降低，容易誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不良結(jié)果的出現(xiàn)。分析結(jié)果還發(fā)現(xiàn)AMI患者的病變范圍為多支與單支相比，預(yù)后較差。病變范圍為多支可能會(huì)引起更大面積的心肌梗死，進(jìn)而使疾病難以控制，影響患者的生命安全。因此，醫(yī)護(hù)人員要借助心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等相關(guān)檢測(cè)手段, 準(zhǔn)確快速地判斷心肌梗死的病變范圍, 采取積極有效的防治措施, 避免心肌梗死的病變范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。

本次研究還發(fā)現(xiàn)發(fā)病至就診時(shí)間、臨床診斷類(lèi)型和高敏肌鈣蛋白亦是影響AMI患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，其OR值分別為2.548、4.201和1.001。AMI患者發(fā)病至就診時(shí)間≥30 min，發(fā)生預(yù)后不良的危險(xiǎn)是＜30 min的2.548倍，表明就診及時(shí)能明顯改善患者的預(yù)后。有研究報(bào)道AMI患者預(yù)后較差與就診的較高延誤率存在一定相關(guān)性[7]，在本次研究中又一次得到了證實(shí)。因此，提高群眾對(duì)疾病的認(rèn)知，能夠快速識(shí)別AMI發(fā)病的典型癥狀從而及時(shí)將患者送醫(yī)至關(guān)重要。本研究結(jié)果表明，臨床診斷類(lèi)型為STEMI的AMI患者預(yù)后較NSTEMI差，與其他相關(guān)研究結(jié)果有所不同[8]，可能是由于樣本量較少，且為回顧性研究，也有可能與本地的人群特點(diǎn)有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，高敏肌鈣蛋白也是影響AMI患者預(yù)后的又一獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，較高的高敏肌鈣蛋白水平預(yù)示預(yù)后較差，有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后結(jié)果的判斷，因此在AMI的診療中, 要全程及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的高敏肌鈣蛋白。

綜上所述，AMI的預(yù)后結(jié)果與患者后期的生活質(zhì)量有極大關(guān)系。年齡、病變范圍、發(fā)病至就診時(shí)間、臨床診斷類(lèi)型和高敏肌鈣蛋白等指標(biāo)是AMI患者預(yù)后的主要相關(guān)危險(xiǎn)因素。因而，我院要針對(duì)上述影響因素實(shí)施有針對(duì)性干預(yù)，減少或消除不良因素造成的影響，改善AMI患者的不良預(yù)后。