鄭小勤，李 麗，靳 華，汪曉軍，勾春燕

EBV是一種雙鏈DNA病毒，屬于γ皰疹病毒亞科。EBV在人群中感染非常普遍，主要通過唾液傳播，多發(fā)生于幼兒，成人約90%以上血清EBV抗體陽性[1]。EBV感染為肝損傷的原因之一，一般以轉(zhuǎn)氨酶的短暫升高為主，重癥肝炎或肝衰竭少見[2]。近年來隨著抗病毒藥物及疫苗普及，我國嗜肝病毒感染率逐年下降，而EBV感染及其相關肝損傷發(fā)病率則逐年上升[3]。為進一步明確成人EBV感染所致肝損傷的臨床特點，本研究收集了2015年9月—2020年9月期間在我院明確診斷為EBV感染致肝損傷的成人患者14例，分析總結其臨床特點，并結合該病研究進展進行文獻復習，以期提高臨床醫(yī)生對成人EBV感染合并肝損傷的認識?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2015年9月—2020年9月北京佑安醫(yī)院收治成人EBV感染者33例，選取其中14例因EBV感染致肝損傷患者作為研究對象。

1.2 診斷及排除標準

1.2.1 依據(jù)《EB病毒感染實驗室診斷及臨床應用專家共識》[1]，所有患者均符合EBV感染診斷。診斷標準包括：①具有發(fā)熱、咽痛、淋巴結腫大等癥狀中的一項或多項；②外周血淋巴細胞計數(shù)＞4×109/L，異型淋巴細胞比例＞10%；③抗病毒衣殼抗原-IgM（viral capsid antige-IgM, VCAIgM）抗體陽性，和/或抗EBV早期抗原-IgM（early antigen-IgM, EA-IgM）抗體陽性，和/或血清EBV DNA陽性。

1.2.2 EBV致肝損傷診斷標準：①有肝功能檢測指標異常者，包括ALT或AST升高，和/或TBIL升高，和/或凝血酶原活動度（prothrombin activity, PTA）下降、凝血酶原國際標準化比值（international normalized ratio, INR）升高。②隨著EBV DNA動態(tài)下降肝功能指標較前恢復。③既往無病毒性肝炎及其他肝膽疾病史，或有基礎肝病但病情穩(wěn)定，考慮與此次肝功能異常不相關。④近期無應用損傷肝臟的藥物史，或用藥與發(fā)病時間不符。⑤除外其他引起肝損傷疾病，包括HAV及HBV等嗜肝病毒現(xiàn)癥感染、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、肝臟腫瘤、膽道腫瘤等。

1.2.3 排除標準：①年齡＜18歲者。②合并巨細胞病毒（cytomegalo virus, CMV）等其他病毒感染者。③長期激素治療、器官移植術后、HIV感染等可能存在免疫缺陷的患者。

1.3 方法 采集患者人口學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果、治療方法及臨床轉(zhuǎn)歸等相關資料。分別于治療前及出院前檢測以下指標，①實驗室指標：ALT、AST、TBIL、DBIL、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gamma-glutamyl transferas, GGT）、ALP、INR、PTA、WBC、淋巴細胞計數(shù)、異型淋巴細胞比例、EBV DNA、抗VCA-IgM抗體、抗EA-IgM抗體。②影像學指標：腹部超聲。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示。計數(shù)資料以例（%）表示。

2 結 果

2.1 一般情況 33例EBV感染者中，14例合并肝損傷，占42.4%；其中男性9例（64.3%），女性5例（35.7%），男、女比例為1.8∶1，年齡為18～30歲，平均年齡為（22.0±4.3）歲。

2.2 臨床表現(xiàn) 14例患者臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咽痛、淋巴結腫大為主，分別占92.8%、78.6%、35.7%，其余表現(xiàn)包括畏寒、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、尿黃及皮膚黃染。同時具有發(fā)熱、咽痛及淋巴結腫大“三聯(lián)征”者2例，占14.3%。發(fā)熱患者體溫在37.5～40.0 ℃之間，平均（38.9 ± 0.7）℃。起病至出現(xiàn)肝損傷時間為1.0～20.0 d，平均7.6 d。見表1。

表1 14例患者臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestations of 14 patients

2.3 實驗室及影像學檢查 實驗室檢查中，14例患者外周血淋巴細胞計數(shù)、異型淋巴細胞比例、ALT、AST均升高，占比為100%。其中淋巴細胞計數(shù)最高為14.7×109/L，異型淋巴細胞比例最高為71.0%，ALT最高為596.0 U/L，AST最高為452.0 U/L，其余肝損傷表現(xiàn)還包括ALP、GGT升高伴TBIL、DBIL正常或升高，分別占42.8%（6例）、35.7%（5例）。所有患者PTA、INR均正常（100%）。EBV特異性抗體檢測中，抗VCA-IgM抗體陽性12例，占85.7%，抗VCA-IgM抗體陰性但抗EA-IgM抗體及EBV DNA陽性1例，占7.1%，抗VCA-IgM抗體及抗EA-IgM抗體均未檢測但EBV DNA陽性1例，占7.1%。腹部超聲檢查主要表現(xiàn)為脾大，占85.7%（12例），其余表現(xiàn)還包括肝脾大、肝脾無增大，均占總患者數(shù)的7.1%（1例）。見表2、表3。

表2 14例患者實驗室檢查指標變化Table2 Changes of laboratory test indicators of 14 patients

表3 14例患者治療前EBV抗體及DNA檢測結果Table 3 EBV antibodies and DNA test results of 14 patients before treatment

2.4 治療方案 14例患者均給予甘草酸類、雙環(huán)醇或苦黃等保肝對癥治療，其中5例聯(lián)合更昔洛韋（湖北科益藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準字H180106、H180603、H181108-2、H170503-1，規(guī)格：50 mg）250～500 mg，1～2次/d，靜脈滴注，療程3～12 d；1例聯(lián)合阿昔洛韋（湖北科益藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準字H190303，規(guī)格：250 mg）250 mg，2次/d，靜脈滴注，療程10 d；1例聯(lián)合短效重組人干擾素α-1b（北京三元基因工程有限公司，批號：國藥準字S2001007，規(guī)格：30 μg : 1 ml）30 μg，2 次 /d，霧化吸入，療程10 d。

2.5 臨床轉(zhuǎn)歸 所有患者均好轉(zhuǎn)出院，住院時間3.0～19.0 d，平均9.6 d。其中，12例患者肝功能指標基本恢復正常，占總患者數(shù)的85.7%。11例患者復測EBV DNA＜500拷貝/ml，占總患者數(shù)的78.6%。所有患者淋巴細胞計數(shù)及異型淋巴細胞比例均較治療前明顯下降。

3 討 論

EBV感染是肝損傷的常見原因之一，近年來發(fā)病率逐漸升高。據(jù)文獻報道，82%的傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis, IM）患者可合并肝損傷[4]。然而，目前成人EBV感染致肝損傷的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診治等研究較少，本研究在收集病例、分析臨床特點的基礎上，對該病臨床相關內(nèi)容進行文獻復習，進一步提高臨床醫(yī)生對該病的認識。

EBV感染主要通過細胞介導的免疫反應引起肝損傷[5]。在原發(fā)感染中，EBV通過gp350[6]、gp42[7]等表面糖蛋白與初始B細胞表面受體CR2結合而感染人體[8]。但由于EBV無法在肝細胞中復制，故EBV相關肝損傷并非由病毒特異性淋巴細胞的直接殺傷作用而導致。已有的研究在相關病例肝活檢中發(fā)現(xiàn)大量浸潤的T淋巴細胞，包括可分泌TNF-α、干擾素-γ等多種毒性因子的細胞毒性T淋巴細胞（cytotoxic T lymphocyte, CTL）[9]。上述活化的CTL在清除攜帶EBV的B細胞時，可導致肝細胞受損，這種肝細胞受損機制也被形象地描述為“旁觀者損害”效應[10]。

文獻報道表明，EBV相關肝損傷多具有輕度自限性的特點[11]，發(fā)病初期即可出現(xiàn)ALT、AST升高（5倍以內(nèi)），可伴膽汁淤積，但黃疸少見，合并黃疸時以DBIL升高為主。少數(shù)不典型病例缺乏EBV感染癥狀，僅表現(xiàn)為肝功能異常[12]。本病患者常合并脾腫大，須警惕脾破裂，目前已有缺乏典型EBV感染表現(xiàn)而以脾破裂起病的病例報道[13]。本研究中，患者EBV感染相關肝損傷發(fā)生率較高，為42.4%。主要癥狀包括發(fā)熱、咽痛、淋巴結腫大等，癥狀較輕，EBV感染典型“三聯(lián)征”少見（14.3%），肝損傷主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高（100%），常伴脾腫大（85.7%）。其余表現(xiàn)還包括ALP、GGT升高伴TBIL、DBIL正常，符合膽汁淤積的特點，占總患者數(shù)的42.8%，及ALP、GGT、TBIL、DBIL均升高，符合膽汁淤積型黃疸的特點，占總患者數(shù)的35.7%，無肝衰竭及脾破裂發(fā)生。本研究患者總體符合輕度自限性疾病的特點，與文獻報道一致[11]。值得注意的是，EBV感染可能會引起一系列并發(fā)癥。膽管消失綜合征在EBV相關肝損傷中罕見，主要發(fā)生于長期口服糖皮質(zhì)激素等免疫抑制人群[14]。EBV感染也可導致急性肝衰竭，此類患者在疾病早期即出現(xiàn)黃疸，雖發(fā)病率低但致死率高[2，15]。目前已有EBV相關慢性肝炎的文獻報道，臨床表現(xiàn)主要為轉(zhuǎn)氨酶反復升高[16]。此外，已有學者在原發(fā)性肝癌患者樣本中檢測到EBV DNA，提示EBV感染可能參與了肝細胞癌的發(fā)生，但目前并無EBV感染導致肝細胞癌的直接證據(jù)[17]。本研究中并未觀察到上述并發(fā)癥的存在，可能與未使用糖皮質(zhì)激素治療，且納入個體數(shù)量較少等有關。

EBV相關肝損傷診斷的關鍵是通過實驗室檢查判斷患者是否存在活動性EBV感染，這對于缺乏典型臨床表現(xiàn)的患者尤為重要[17]。EBV具有衣殼抗原（viral capsid antige, VCA）、早期抗原（early antigen, EA）、核膜抗原（membrane antigen, MA）和核抗原（nuclear antigen, NA）等結構抗原，在不同的感染時期會刺激機體產(chǎn)生不同類型的特異性抗體[1，18]。如抗VCA-IgM抗體常提示急性EBV感染早期，而抗EA-IgM抗體則提示急性感染晚期或復發(fā)感染。機體免疫力隨著感染進展而逐漸增強，部分抗體的親和力也不斷增加[1]，因此低滴度抗VCA-IgG抗體常提示原發(fā)性急性感染，而高滴度抗VCA-IgG、EA-IgG抗體則提示慢性活動性EBV感染。本研究中85.7%的患者抗VCA-IgM抗體陽性，提示急性EBV感染；7.1%的患者抗VCA-IgM抗體陰性，但抗EA-IgM抗體及EBV DNA均陽性，提示急性感染晚期或復發(fā)感染；另7.1%的患者未接受抗VCA-IgM及抗EA-IgM抗體檢測，但EBV DNA陽性，提示活動性EBV感染，但具體感染類型須進一步完善抗VCA-IgG、抗NA-IgG抗體等檢測以明確。值得注意的是，雖然EBV DNA可用于鑒別健康攜帶者及病毒活動性復制患者，但由于EBV潛伏感染細胞中存在大量不翻譯成蛋白質(zhì)的RNA，應用組織病理切片或細胞組織標本進行原位雜交實驗有助于判斷EBV潛伏感染[1]。

目前國內(nèi)外尚無EBV相關肝損傷診斷流程，本文綜合現(xiàn)有EBV感染相關指南[1，18-19]及肝損傷的特點，總結如下（見圖1）。

圖1 EBV相關肝損傷診斷流程圖Figure 1 Flowchart for diagnosingliver injury caused by EBV infection

在EBV相關肝損傷治療方面，目前無特殊治療藥物，臨床以督促休息、監(jiān)測病情變化、對癥支持治療及預防并發(fā)癥為主[20]。在保肝治療中常用的藥物包括甘草酸類、水飛薊類、雙環(huán)醇、苦黃、丁二磺酸腺苷蛋氨酸及熊去氧膽酸等[21]。多數(shù)患者預后良好[4]，少數(shù)進展至重型肝炎、肝衰竭時可考慮肝移植治療[15]。本研究中所有患者均給予甘草酸類、雙環(huán)醇、苦黃等保肝退黃對癥治療，所有患者均好轉(zhuǎn)出院，未見重型肝炎、肝衰竭等。目前已有研究證實用于治療CMV或單純皰疹病毒的抗病毒藥物（如阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋等）可抑制EBV復制，但并無針對EBV的特異性抗病毒藥物[22-23]。可能的原因包括：① IM早期診斷困難；② EBV感染的臨床癥狀并非由病毒復制所致，而是與免疫系統(tǒng)清除感染EBV的B細胞相關。目前進行臨床療效評價的其他抗EBV候選藥物還包括膦焦磷酸鹽類藥物（如膦甲酸）、EBV DNA聚合酶抑制劑、植物活性成分藥物（如穿心蓮）等[23]。本研究中7例患者聯(lián)合阿昔洛韋或更昔洛韋或干擾素抗病毒治療，均未觀察到藥物不良反應，但因樣本量較小，未比較有無抗病毒治療患者間是否存在差異。另外，目前尚無充分證據(jù)顯示糖皮質(zhì)激素可有效緩解臨床癥狀，且因其可能導致嚴重不良反應，因此激素在EBV感染中的應用尚無統(tǒng)一標準[24]。本研究中，所有患者均未應用糖皮質(zhì)激素治療且預后良好。合并脾大的EBV相關肝損傷患者應避免劇烈活動，若發(fā)生脾破裂，須行外科脾修補或脾切除術[25]。本研究結果顯示合并脾大者比例較高，雖無脾破裂發(fā)生，但仍提示臨床醫(yī)生須警惕該并發(fā)癥，并加強對本病患者進行脾破裂相關健康宣教。

本研究尚存在一些不足。首先，本研究納入樣本量較少。在統(tǒng)計分析時，分母不足20者所得百分率可信度不高，但為了描述方便，本文仍用百分率表示。其次，EBV相關抗體檢測不夠完善，且缺少肝臟病理檢查。以上不足須要在未來的研究中予以完善。

綜上所述，成人EBV相關肝損傷的臨床表現(xiàn)主要包括發(fā)熱、咽痛、淋巴結腫大等，實驗室檢查以轉(zhuǎn)氨酶升高為主，多數(shù)呈現(xiàn)脾腫大。該病目前以對癥支持治療為主，總體預后良好。期待更多EBV相關肝損傷的系統(tǒng)總結，從而為未來本病的診治提供重要參考。