宮蓓蕾，李 偉，洪 磊，沈圓兵，侯婷婷，陳詩(shī)軍，陳余清

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）是一種新發(fā)的急性呼吸道傳染病，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，引起國(guó)際關(guān)注[1]。部分COVID-19患者病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速，如何早期識(shí)別重癥COVID-19患者并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)治療至關(guān)重要。本研究通過(guò)對(duì)安徽省蚌埠地區(qū)確診的COVID-19患者臨床特征進(jìn)行回顧性分析，識(shí)別重癥患者臨床特征，并觀察疾病嚴(yán)重程度與早期預(yù)后的關(guān)系，以期進(jìn)一步提高COVID-19的診治水平。

1 資料與方法

1.1 資料 收集蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2020年1月25日—3月4日收治的經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)確診的COVID-19患者病例資料，并將出院后3個(gè)月隨訪日作為研究終點(diǎn)。所有入組患者均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版 修正版）》[2]（診療方案）中COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨訪由2名呼吸專(zhuān)科醫(yī)師在門(mén)診完成，隨訪患者接受《癥狀和健康相關(guān)生活質(zhì)量》問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查，行胸部高分辨率CT檢查。排除病例資料不完整者，最終納入研究患者79例。根據(jù)診療方案進(jìn)行臨床分型，重型、危重型患者納入重癥組（45例），普通型患者納入普通組（34例）。以出院后3個(gè)月的胸部影像學(xué)變化進(jìn)行分組，胸部高分辨率CT提示雙肺病灶總面積較出院時(shí)縮小≥50%為吸收良好組（n=32），＜50%為吸收不良組（n=11）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2020科研112、2020KY016）。

1.2 方法 收集并分析患者人口學(xué)數(shù)據(jù)和流行病學(xué)資料，入院時(shí)臨床癥狀、生命體征、實(shí)驗(yàn)室和胸部CT結(jié)果；治療方法與病程、轉(zhuǎn)歸，疾病相關(guān)并發(fā)癥等信息；隨訪資料等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以±s表示，首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊時(shí)組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 人口和流行病學(xué)特征 重癥組患者平均年齡大于普通組，合并高血壓病、糖尿病、合并基礎(chǔ)疾病＞1種者比例均高于普通組（P均＜0.05）；2組在性別、吸煙史、暴露史、聚集性發(fā)病等方面相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者人口和流行病學(xué)資料比較Table 1 Comparison of demographic and epidemiological characteristics of patients between 2 groups

2.2 臨床特征 納入本研究的79例COVID-19患者以發(fā)熱、干咳、胸悶、咳痰常見(jiàn)。重癥組患者中更多表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，且入院時(shí)體溫相對(duì)較高，與普通組患者相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；此外重癥組患者雙肺病變范圍＞3葉者占86.7%，遠(yuǎn)高于占比64.7%的普通組患者（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床特征比較Table 2 Comparison of clinical characteristics of patients between 2 groups

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查資料 與普通組患者相比，重癥組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，而中性粒細(xì)胞、血小板、D-二聚體、血糖、乳酸脫氫酶、肌鈣蛋白I、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6水平均升高，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 3 Comparison of laboratory test indicators of patients between 2 groups after admission

2.4 隨訪資料 出院后3個(gè)月隨訪到COVID-19患者43例，其中25例為入院時(shí)重癥組患者，18例為普通組患者；2例（8.0%）重癥組患者偶有胸悶，1例（4.0%）嗅覺(jué)障礙，其他患者均無(wú)不適。

恢復(fù)期COVID-19患者胸部影像學(xué)吸收速度存在差異，吸收不良組中的重癥患者占比為90.9%（10/11），明顯高于吸收良好組中重癥患者的比例（46.9%，15/32）（P＜0.05）。與吸收良好組相比，吸收不良組患者入院時(shí)的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白水平升高的更明顯（P均＜0.05）；但淋巴細(xì)胞、降鈣素原、白細(xì)胞介素-6、乳酸脫氫酶、D-二聚體及是否合并基礎(chǔ)疾病指標(biāo)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 影像學(xué)不同結(jié)局COVID-19患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較Table 4 Comparison of laboratory test results of COVID-19 patients with different radiographic outcomes at admission

3 討 論

COVID-19疫情自2019年12月以來(lái)在中國(guó)和全球其他國(guó)家迅速蔓延，截至2021年3月22日全球累計(jì)確診病例數(shù)超過(guò)12 384萬(wàn)，累計(jì)死亡超272萬(wàn)例，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康[3-4]。COVID-19患者臨床表現(xiàn)各異，部分是無(wú)癥狀的感染者，部分患者可能會(huì)演變和進(jìn)展為重型或危重型，甚至可能發(fā)展為多器官功能障礙[7]。早期識(shí)別重癥COVID-19患者并及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)治療，可改善患者預(yù)后，降低病死率。

本研究從分析安徽省蚌埠地區(qū)79例COVID-19患者的一般特征入手，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度不同將COVID-19患者進(jìn)行分組，從平均年齡、吸煙史、暴露史、聚集性發(fā)病史、合并基礎(chǔ)疾病等方面進(jìn)行比較，研究得出：與普通組相比，重癥組患者年齡較大，且合并高血壓病、糖尿病、合并基礎(chǔ)疾?。?種者比例更高，表明高齡、合并多種基礎(chǔ)疾病者更應(yīng)引起關(guān)注，通?；颊哂懈鼑?yán)重的臨床表現(xiàn)和不良預(yù)后。這與Guan等[5]納入的我國(guó)1590例COVID-19患者臨床資料分析研究的結(jié)果一致：合并基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者預(yù)后更差，提示合并基礎(chǔ)疾病與預(yù)后不良相關(guān)。

本研究納入的COVID-19患者以發(fā)熱、干咳、胸悶、咳痰癥狀常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)臨床回顧性分析中常見(jiàn)癥狀除了發(fā)熱、咳嗽，還表現(xiàn)為咽喉不適和乏力[6]。本研究中與普通組相比，重癥組患者更多表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，且入院時(shí)體溫相對(duì)較高，影像學(xué)雙肺病變范圍＞3葉。一項(xiàng)回顧性研究分析表明：呼吸困難是COVID-19患者病情嚴(yán)重和入住重癥監(jiān)護(hù)病房的預(yù)測(cè)因素，有助于臨床醫(yī)生區(qū)分重癥和非重癥COVID-19患者，并指導(dǎo)臨床決策[8]。通過(guò)提高對(duì)重癥患者臨床特征的認(rèn)識(shí)，及時(shí)采取合理措施，有望降低其病死率。

本研究分析實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)得出：重癥組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于普通組患者，而中性粒細(xì)胞、血小板、D-二聚體、血糖、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、乳酸脫氫酶、肌鈣蛋白I水平均較普通組患者升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新型冠狀病毒感染后可能誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的保護(hù)性免疫應(yīng)答，患者病情嚴(yán)重程度的不同可能與個(gè)體免疫反應(yīng)激活程度有關(guān)，激活過(guò)度可導(dǎo)致難以控制的炎癥反應(yīng)，但2者之間的影響仍存在不確定性。本研究分析結(jié)果表明重癥COVID-19患者常常表現(xiàn)為更低的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，提示細(xì)胞免疫反應(yīng)可能被抑制，這與其他研究結(jié)果相一致[9-11]。Xu等[12]的研究證實(shí)，組織學(xué)檢查顯示COVID-19患者雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴細(xì)胞纖維黏液樣滲出物，右肺組織有明顯的肺泡上皮細(xì)胞脫落和透明膜形成，提示急性呼吸窘迫綜合征，左肺組織顯示肺水腫伴透明膜形成，提示早期急性呼吸窘迫綜合征。這提示新型冠狀病毒感染后可引起持續(xù)性炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴[13]，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6水平升高；重癥COVID-19患者肺組織呈現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征改變，肺水腫、肺泡透明膜形成、黏液樣滲出物，均可導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)且逐漸加重，從而表現(xiàn)為臨床上的低氧血癥，動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度的下降。與此同時(shí)，重癥患者存在凝血功能、內(nèi)分泌功能、內(nèi)環(huán)境等的紊亂，血小板、D-二聚體、血糖水平升高，其與復(fù)雜的炎癥反應(yīng)相互影響，進(jìn)一步加重局部及全身的組織損傷，包括心肌等各個(gè)臟器的損傷加劇[14-15]，表現(xiàn)為心肌酶譜、心肌標(biāo)志物等的異常。所以臨床中當(dāng)COVID-19患者的上述指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，及時(shí)明確疾病發(fā)展趨勢(shì)，進(jìn)行必要有效的治療干預(yù)，避免延誤治療時(shí)機(jī)。

本研究對(duì)部分COVID-19康復(fù)患者恢復(fù)期進(jìn)行了短期隨訪，通過(guò)分析患者出院第3個(gè)月的影像學(xué)資料得出：恢復(fù)期COVID-19患者近期影像學(xué)吸收速度存在差異，與吸收良好組患者相比，吸收不良組中的重癥患者比例更高，表明重癥組患者吸收相對(duì)緩慢。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明：COVID-19患者在出院3個(gè)月后的主要癥狀為乏力、心悸、呼吸困難、咳嗽、下肢水腫、胸痛和咯血[16]，超過(guò)70%的患者在出院6個(gè)月時(shí)仍存在至少一種癥狀[17]。本研究隨訪患者中不論既往臨床分型如何、影像學(xué)吸收是否良好，僅2例重癥患者偶有胸悶，1例嗅覺(jué)障礙，其他患者均無(wú)不適。提示本地區(qū)COVID-19康復(fù)患者早期無(wú)明顯臨床后遺癥狀，但對(duì)于重癥患者仍應(yīng)加強(qiáng)隨診，動(dòng)態(tài)觀察臨床癥狀、影像學(xué)變化、肺功能等指標(biāo)。

本研究系單中心臨床研究、納入研究患者數(shù)量有限，導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚的可能性，未來(lái)還須繼續(xù)進(jìn)行COVID-19康復(fù)患者長(zhǎng)期隨訪，評(píng)估臨床癥狀、肺功能、胸部影像學(xué)等變化，開(kāi)展相應(yīng)的前瞻性臨床研究。