徐 靜，李莎莎，李風成，高學武，王金玲，姜 寧，譚 林

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）感染引起的急性呼吸道傳染病?；颊咴缙诎Y狀主要為發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者以嘔吐、腹瀉等消化道癥狀為主，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、呼吸窘迫，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）和感染性休克。Guan等[1]報道進入ICU治療的 COVID-19重癥患者28 d病死率高達 61.5%。因此尋找與COVID-19重癥化相關(guān)的因素，避免輕癥向重癥發(fā)展對 COVID-19患者的救治至關(guān)重要。有關(guān)COVID-19患者的尸檢病理已證實大多數(shù)死亡病例中存在系統(tǒng)性微血管血栓形成[2]。既往已有學者提出血漿D-二聚體（D-dimer, D-D）水平升高與COVID-19的嚴重程度有關(guān)[3]，但大多數(shù)研究都是簡單地提及 COVID-19 患者D-D水平升高或者非動態(tài)分析D-D水平變化。本研究重點關(guān)注血漿D-D水平，分析其與COVID-19重癥化之間的動態(tài)關(guān)系，以期指導臨床早期發(fā)現(xiàn)重癥病例，早期治療。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究為回顧性調(diào)查性研究。研究資料來自2020年1月20日—2月8日在阜陽市第二人民醫(yī)院住院治療的COVID-19確診患者的臨床資料。納入標準：SARS-CoV-2核酸檢測2次陽性；住院時間長于1周，且臨床資料完整。本研究獲得阜陽市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準（202000303006），因突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件豁免知情同意。

1.2 相關(guān)定義 患者病情嚴重程度分級標準參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]，分為輕型、普通型、重型和危重型。基礎疾病定義為以下疾病至少有1種且已確診半年以上：高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性肝病、貧血或腫瘤。疾病重癥化定義為入院1周內(nèi)從輕型/普通型進展至重型/危重型。血漿D-D持續(xù)升高定義為入院后5 d之內(nèi)的持續(xù)升高。

1.3 數(shù)據(jù)采集及分析 回顧性分析所有實驗室確診的COVID-19患者的臨床電子病歷、護理記錄、實驗室檢查結(jié)果和放射學檢查結(jié)果。收集資料包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、基礎疾病史、流行病學史、生命體征、臨床分型、生化指標，包括淋巴細胞絕對值、D-D水平、ALT、AST、TBIL、ALP、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase, GGT）、CRE、LDH。采用中國食品藥品監(jiān)督管理局批準的實時RT-PCR方法，對呼吸道標本（包括鼻咽拭子或痰標本）進行流感、副流感病毒檢測。所有患者均行胸部CT檢查。

1.4 臨床治療措施 患者住院后均給予相應治療，具體如下。呼吸支持：吸氧或機械通氣。藥物治療：α-干擾素（500萬U，2次/d，霧化吸入），洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg/粒，2粒/次，2次/d，口服）。癥狀嚴重者，根據(jù)臨床特點選擇性給予口服或靜脈注射抗生素（莫西沙星、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、美羅培南）、甲基強的松龍[1～2 mg/（kg·d）]、丙種球蛋白、蓮花清瘟膠囊、血必凈。對于呼吸衰竭、休克或多器官衰竭的患者，在ICU實施包括體外膜肺氧合在內(nèi)的生命支持措施。

1.5 統(tǒng)計學處理 描述性分析中，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2組間比較采用Students't檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用Tukey's多重比較檢驗。計數(shù)資料比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法，均采用雙側(cè)檢驗。由于樣本量差別大，且基線不齊，變量多而樣本量偏少，不適合直接使用多因素分析，故采用傾向性評分匹配以消除潛在的混雜因素。具體方法為使用多因素Logistic回歸分析2組間有差別的指標對于疾病進展的作用，并計算傾向性評分，采用卡尺內(nèi)最近鄰匹配，根據(jù)傾向性評分進行匹配（比例設置為1∶2）。生存分析使用Kaplan-Meier 曲線表示，統(tǒng)計學差異使用Logrank及單因素CoX風險比例回歸進行檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，采用R語言進行統(tǒng)計分析（http://www.r-project.org/）。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基線資料 我院收治的115例COVID-19患者中，13例臨床資料缺失，予以排除，最終納入102例確診患者。102例COVID-19確診患者中，中位年齡為42.2（31.7，49.6）歲，其中60例（58.8%）為男性，19例（18.6%）存在基礎疾病，6例（5.9%）有吸煙史，7例（6.9%）有間斷飲酒史，74例（72.5%）有流行病學史。根據(jù)血漿D-D變化情況將患者分為D-D不升高組（85例）及D-D持續(xù)升高組（17例），組間比較結(jié)果顯示，相對于D-D不升高組，D-D持續(xù)升高組患者的年齡更高，其中年齡＞50歲的患者占58.8%，淋巴細胞絕對值更低，LDH水平更高（P均＜0.05）。另外，D-D持續(xù)升高組有8例（47.1%）患者出現(xiàn)了重癥化，D-D不升高組有7例（8.2%）出現(xiàn)重癥化，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組在性別、合并基礎疾病、ALT、AST、TBIL、ALP、GGT及CRE水平方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）（表1）。

表1 COVID-19確診患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of patients with confirmed COVID-19

2.2 傾向性評分匹配 使用多因素Logistic回歸計算2組患者的傾向性評分，對2組患者的年齡、淋巴細胞絕對值及LDH分別進行匹配（圖1），最終獲得51例患者，D-D不升高組34例（66.7%），持續(xù)升高組17例（33.3%）。匹配成功后2組間比較，結(jié)果顯示D-D持續(xù)升高組患者的重癥化比例高（P＜0.05），其他臨床特征差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）（表2）。

圖1 匹配前后2組傾向性評分的分布直方圖密度代表患者數(shù)，顏色代表每例患者傾向性評分的具體得分，評分原則：采用多因素Logistic回歸校正表1中顯示的2組不均衡因素（年齡、淋巴細胞絕對值及LDH），并且采用“Logit”模型計算個體進入處理組的概率（傾向值PS），采用最鄰近匹配按1∶2進行匹配Figure 1 Distribution histogram of propensity scores before and after matching in 2 groups

表2 傾向性匹配后患者的臨床特征分析Table 2 Clinical characteristics analysis of patients after propensity matching

2.3 生存分析 匹配成功后D-D持續(xù)升高組有8例（47.1%）患者病情重癥化，D-D不升高組中有4例病情重癥化（11.8%），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.007，P=0.014）。Kaplan-Meier曲線對數(shù)秩檢驗（Log-rank 檢驗）差異也有統(tǒng)計學意義（χ2=6.900，P=0.009），單因素CoX風險比例回歸分析結(jié)果顯示D-D持續(xù)升高是疾病重癥化的獨立風險因素，其HR為4.372（95%CI:1.313～14.556）（圖2）。

圖2 D-D對COVID-19進展的生存分析Figure 2 Survival analysis on COVID-19 progression using D-D

3 討 論

COVID-19患者早期即可出現(xiàn)嚴重的急性呼吸道感染癥狀，一些患者迅速發(fā)展為ARDS、急性呼吸衰竭，且合并其他嚴重并發(fā)癥，重癥化比例高達30%[5]。據(jù)研究報道COVID-19患者從入院到進展至ARDS的時間可短至2 d，病情變化快，病死率超過10%[5-6]?？焖俚牟∏樽兓拜^高的重癥化比例，不僅導致了高病死率，而且意味著占據(jù)更多醫(yī)療資源，在目前全球疫情持續(xù)蔓延的情況下，無疑給疫情防控及治療帶來了巨大的壓力。因此，早期發(fā)現(xiàn)可能進展至重癥的病例，及時阻止疾病進展至關(guān)重要。本文通過回顧性研究，探索COVID-19重癥化的相關(guān)因素，以期指導臨床更早地發(fā)現(xiàn)有重癥傾向的患者，給予及時有效的治療干預，預防病情發(fā)展至重型，改善患者預后，節(jié)約醫(yī)療資源。

血漿D-D是纖維酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，能反映出機體纖維蛋白溶解功能，通常于機體高齡狀態(tài)和存在繼發(fā)性纖維蛋白溶亢進時升高[7]。目前測定D-D已應用于各種臨床實踐，其在排除診斷下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞中的應用價值已得到充分肯定[8-9]。本研究回顧性分析了COVID-19患者的各種臨床指標，并對其進行傾向性匹配和生存分析，最終發(fā)現(xiàn)血漿D-D持續(xù)升高組的患者有更高的重癥化比例，且D-D水平持續(xù)升高是該病進展的獨立風險因素。Chen等[6]對99例武漢市COVID-19患者的流行病學和臨床特征進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有36例D-D水平升高，但并未做進一步分析。Huang等[5]分析了武漢市COVID-19患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)與未入住ICU的輕癥患者相比，入住ICU的重癥患者血漿D-D水平明顯升高[0.5（0.3～0.8）mg/Lvs.2.4（0.6～14.4）mg/L]，表明病情進展至重癥的患者可能存在D-D水平持續(xù)升高。Zhang等[10]指出入院時D-D＞2.0 g/ml（增加4倍）可有效預測COVID-19患者的院內(nèi)病死率，認為D-D可能是一種有助于改善COVID-19患者管理的早期標志物。SARS-CoV-2感染還對患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生了一定的影響，重/危重型患者體內(nèi) D-D升高程度較輕型和普通型患者明顯[11]。重癥COVID-19患者D-D升高的程度與深靜脈血栓形成呈正相關(guān)[12]。Connors等[13]指出重癥COVID-19患者由于機體對病毒的炎癥反應導致血栓性炎癥和深靜脈血栓形成，且這些患者大都伴有D-D水平的升高?？梢娚铎o脈血栓形成可能與病情加重相關(guān)，而D-D水平升高或許能夠反映COVID-19患者深靜脈血栓形成，這或許是重癥COVID-19患者D-D水平升高的原因。與SARS-CoV一樣，SARS-CoV-2可能主要作用于淋巴細胞，尤其是T淋巴細胞，病毒顆粒通過呼吸道黏膜傳播并感染其他細胞，在體內(nèi)誘發(fā)細胞因子風暴，產(chǎn)生一系列免疫反應，并引起外周血白細胞和免疫細胞的變化。COVID-19患者發(fā)生細胞因子風暴與肺部炎癥及廣泛的肺損傷有關(guān)，機體會迅速進展至ARDS和敗血性休克，最終導致多器官功能衰竭[6]。而當機體存在細胞因子風暴時，D-D水平明顯升高，D-D水平與細胞因子風暴的嚴重程度相關(guān)[14-15]，這可能是D-D水平持續(xù)升高與COVID-19重癥化相關(guān)的原因。

另外，本研究結(jié)果也顯示了相對于D-D不升高組，D-D持續(xù)升高組患者年齡更高，淋巴細胞絕對數(shù)更低，LDH水平更高，由于樣本量不大，未能進行多因素分析，結(jié)合既往的研究，考慮上述3個因素也是疾病進展的風險因素[1，6，16]，但需要獲得更多的臨床數(shù)據(jù)進行多因素分析后才能明確。

總之，COVID-19患者病死率高，本研究通過傾向性匹配，消除混雜因素的影響，采用生存分析與單因素CoX風險回歸分析后，明確了血漿D-D的持續(xù)升高與COVID-19重癥化相關(guān)，可以早期預警疾病的進展風險，有助于改善患者預后，極大地節(jié)約緊張的醫(yī)療資源。