裴崇墨，郭慶豐

（山東省聊城市東昌府區(qū)中醫(yī)院骨傷科，山東 聊城 252000）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是髓核退行性變在外力作用下導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂壓迫脊神經(jīng)根出現(xiàn)腰痛和下肢麻木等癥狀［1］。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)成為LDH的主要治療方法，但是術(shù)后很可能出現(xiàn)疼痛、腰部酸脹、下肢放射性疼痛等不適癥狀，影響預(yù)后［2］。我科用中醫(yī)綜合療法包括耳穴貼壓、中藥熱熨和桃紅四物湯預(yù)防腰椎間盤突出癥術(shù)后疼痛效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2015年1月至2019年12月收治的LDH患者，隨機分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男22例，女18例；年齡24～63歲，平均（52.36±4.17）歲；病程10～35個月，平均（21.28±4.52）個月；突出部位為腰3、4椎間盤6例，腰4、5椎間盤15例，腰5、骶1椎間盤19例。觀察組男20例，女20例；年齡28～68歲，平均（52.72±4.29）歲；病程5～30個月，平均（21.07±4.43）個月；突出部位為腰3、4椎間盤8例，腰4、5椎間盤14例，腰5、骶1椎間盤18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《腰椎間盤突出癥》［3］的標(biāo)準(zhǔn)。腰痛、坐骨神經(jīng)疼痛，下肢神經(jīng)過敏、遲鈍，肌力減弱，腰椎活動受限；腰椎棘突明顯壓痛，伴明顯放射痛，直腿抬高試驗和加強試驗陽性；X線顯示腰椎曲度變直或消失，椎間隙狹窄，關(guān)節(jié)退變或椎體邊緣骨質(zhì)增生。中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］，腰部疼痛或伴下肢痛，局部壓痛、叩擊痛，痛有定處，痛處拒按，舌質(zhì)紫或有瘀斑，脈弦緊或澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT或MRI顯示單一節(jié)段腰椎間盤突出；③符合手術(shù)指征；⑤患者簽署知情同意書；⑥患者依從性好，能配合醫(yī)生完成視覺模擬量表（VAS）評分工作；⑥醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有脊柱滑脫、椎管狹窄和韌帶鈣化；②腰部手術(shù)史；③伴有腰椎術(shù)后感染、原發(fā)性和繼發(fā)性腰椎結(jié)核；④術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥截癱，休克等；⑤精神病，依從性差。

2 治療方法

兩組均采用德國SPINENDOS椎間孔鏡，美國elliquence雙極射頻刀頭進(jìn)行經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)?；紓?cè)俯臥位，術(shù)前透視確定手術(shù)節(jié)段標(biāo)記穿刺點，腰3、4進(jìn)針點在棘突旁8～10cm，腰4、5進(jìn)針點在棘突旁11～14cm，腰5、骶1進(jìn)針點在棘突旁12～16cm。1%利多卡因浸潤麻醉，與水平呈15～25°自患側(cè)椎間孔進(jìn)針，針尖抵達(dá)椎間盤邊緣后在纖維環(huán)處注射1%利多卡因，再注射造影劑和美藍(lán)溶液，以導(dǎo)針為中心0.7cm切開皮膚，置入擴張?zhí)坠埽Ｗo(hù)神經(jīng)根，生理鹽水沖洗觀察藍(lán)染變性的髓核，鉗取突出的椎間盤，徹底清除髓核，仔細(xì)檢查神經(jīng)根和椎間盤后縫合皮膚。

對照組術(shù)后口服布洛芬膠囊（中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10900089，規(guī)格：0.3g/粒）1粒，日2次。治療1周。

觀察組術(shù)后用中醫(yī)綜合療法，①耳穴貼壓：主穴選擇皮質(zhì)下、三焦、神門，配穴選擇腰穴。術(shù)后1h行耳穴貼壓，酒精消毒耳廓，王不留行貼敷于耳穴，按壓3次，1次2～3min，出現(xiàn)麻脹酸熱為宜。②中藥熱熨；紫蘇子30g、萊菔子30g、白芥子30g、吳茱萸30g，加入125g粗鹽放入布袋中，微波爐加熱至60℃，術(shù)后48h在腰部熱熨，來回推熨，開始用力輕，速度快；隨著溫度下降，用力強，速度慢。③桃紅四物湯：桃仁15g、紅花15g、熟地15g、當(dāng)歸10g、白芍15g、川芎15g。加水500mL煎至100mL，早晚各服用1次。治療1周。

3 觀察指標(biāo)

治療前后中醫(yī)證候積分的改善。主癥為腰疼、下肢痛，日?；顒邮芟?。次癥為急躁易怒，舌質(zhì)紫，脈弦緊。主癥按照無、輕、中、重分別記為0、2、4、6分。次癥按照無、輕、中、重分別記為0、1、2、3分。

治療前后下腰痛癥狀，采用日本骨科協(xié)會下腰痛量表（JOA）進(jìn)行評價，包括主觀癥狀、臨床體征和日常生活活動受限度。總分29分，分值越低說明功能障礙越明顯。

兩組治療前及治療后7天、1個月、3個月疼痛程度（未服鎮(zhèn)痛藥時），采用視覺疼痛模擬評分（VAS）。VAS中0分表示無痛，10分表示劇痛，分值越高疼痛程度越重。

用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］評定療效。治愈：腰痛消失，腰椎功能正常，不影響生活工作，中醫(yī)證候積分減少90%以上。好轉(zhuǎn)：腰痛緩解，腰椎功能改善，輕微影響生活工作，中醫(yī)證候積分減少30%～90%。無效：腰痛、腰椎功能無改善，中醫(yī)證候積分減少30%以下。

5 治療效果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后JOA評分比較見表2。

表2 兩組治療前后JOA評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后JOA評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，＊P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 主觀癥狀 臨床癥狀 日?；顒邮芟薅?總分觀察組 40 治療前 5.23±1.17 2.76±0.61 8.23±2.34 15.36±3.72治療后 7.25±1.49*△ 4.57±0.95*△ 10.17±2.92*△ 21.14±3.61*△對照組 40 治療前 5.20±1.24 2.78±0.63 8.20±2.21 15.28±2.50治療后 6.19±1.35* 3.49±0.81* 9.43±2.87* 18.53±3.49*

兩組治療前后VAS評分比較見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，＊P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后7天 治療后1個月 治療后3個月觀察組 40 6.52±2.98 2.01±0.83*1.93±0.52*△ 2.03±0.75*△對照組 40 6.71±2.15 2.09±1.05*3.19±1.34*△ 3.85±1.62*△

6 討 論

LDH的主要治療方法為手術(shù)治療，開放性手術(shù)破壞骨結(jié)構(gòu)和肌肉組織，影響脊柱的穩(wěn)定性，并發(fā)癥較多，住院時間長，恢復(fù)慢。經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)手術(shù)切口小、無需拆線，出血量少，手術(shù)時間短［6］。雖然經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)是成熟的微創(chuàng)手術(shù)，但是術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛和不適癥狀，可能的原因是，雖然突出的椎間盤已取出，但由于神經(jīng)根長期處于壓迫的狀態(tài)，損傷和炎癥反應(yīng)需要一段時間恢復(fù)；微創(chuàng)手術(shù)牽拉神經(jīng)根引起炎癥反應(yīng)；手術(shù)不可避免出現(xiàn)粘連和疤痕，引起術(shù)后疼痛［7］。布洛芬解熱鎮(zhèn)痛抗炎，廣泛應(yīng)用于骨科消炎止痛。

LDH屬中醫(yī)“痹證”“腰腿痛”范疇。腰部外有損傷，邪氣外感，內(nèi)有虧虛誘發(fā)本病。手術(shù)耗氣傷血，氣機阻滯出現(xiàn)不榮則痛和不通則痛。中醫(yī)治療原則為活血補血、滋陰肝腎［8］。本研究采用的耳穴貼壓是常用的中醫(yī)外治方法。皮質(zhì)下穴調(diào)節(jié)大腦皮層的狀態(tài)，緩解大腦皮質(zhì)緊張性，抗炎解痙鎮(zhèn)痛。三焦穴理氣止痛、通利關(guān)節(jié)。神門穴消炎鎮(zhèn)痛，安神鎮(zhèn)靜。腰穴是止痛要穴，氣至病所，經(jīng)絡(luò)疏通，活血止痛。諸穴合用安神通絡(luò)止痛。研究認(rèn)為耳穴刺激促進(jìn)內(nèi)啡肽分泌和釋放，鎮(zhèn)痛，提高痛閾，減輕疼痛；影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能發(fā)揮防御反應(yīng)，降低應(yīng)激反應(yīng)的強度［9］。中藥熱熨將中藥裝入布袋中利用余溫熨蒸患處。白芥子通絡(luò)止痛，吳茱萸鎮(zhèn)痛抗炎，紫蘇子祛痰止咳，萊菔子通氣導(dǎo)滯。四者合用共奏溫經(jīng)通絡(luò)，行氣消脹之效。中藥熱熨將藥物熱傳導(dǎo)至患處，加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，減少水腫，緩解疼痛。桃紅四物湯方中桃仁和紅花為君藥，活血化瘀。熟地和當(dāng)歸為臣藥，填精益髓。白芍養(yǎng)血柔肝。川芎行氣活血。諸藥合用共奏祛瘀生新之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為桃仁營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)。紅花黃色素降低細(xì)胞凋亡速度，延緩椎間盤退變。熟地多糖提高造血功能，增強免疫水平。當(dāng)歸多糖調(diào)節(jié)免疫功能，改善循環(huán)。川芎、當(dāng)歸阿魏酸抗炎，抗氧化，改善微循環(huán)障礙。白芍修復(fù)受損的神經(jīng)。桃紅四物湯改善機體的循環(huán)功能，快速消除炎性因子，解除局部水腫，保護(hù)受損的神經(jīng)，促進(jìn)組織愈合。

研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率大于對照組，觀察組主觀癥狀、臨床癥狀和日?；顒邮芟薅仍u分均高于對照組，觀察組VAS評分低于對照組。說明與術(shù)后口服布洛芬膠囊比較，中醫(yī)綜合療法包括耳穴貼壓、中藥熱熨和桃紅四物湯療效更顯著。

綜上所述，中醫(yī)綜合療法預(yù)防LDH術(shù)后可改善術(shù)后疼痛癥狀，降低疼痛程度，提高日常生活活動能力。