袁文秀，湯海英，李婭，陽仁美

（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 重慶市腫瘤研究所 重慶市腫瘤醫(yī)院，重慶）

0 引言

肺癌已成為近50 年以來全球發(fā)病率和病死率增長最快的惡性腫瘤之一[1]，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracic surgery,VATS）在肺癌手術(shù)治療中應(yīng)用廣泛[2]。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]。但胸腔鏡手術(shù)仍會(huì)破壞胸廓的完整性，并且會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的胸痛等現(xiàn)象[4]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指通過圍術(shù)期采取一系列以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)的多模式優(yōu)化方案，減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低再入院率和死亡率[5]。術(shù)后疼痛管理是ERAS 圍術(shù)期重要措施之一。因此，本研究通過數(shù)字評(píng)分法（numeric rating scale，NRS）主觀疼痛評(píng)估及活動(dòng)性疼痛的客觀評(píng)估相結(jié)合的管理方法，較好地改善了患者疼痛質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年10 月至2020 年3 月肺癌術(shù)后患者100例作為研究對象，2019 年10 月至12 月為對照組，2020 年1 月至3 月為觀察組，每組各50 例，兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成及同一組護(hù)士術(shù)后護(hù)理。兩組性別、年齡、學(xué)歷水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為全身麻醉胸腔鏡下且術(shù)中冰凍切片顯示為肺癌的肺葉切除術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，直接返回病房，24h 未發(fā)生并發(fā)癥；②術(shù)后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛療法；③有較好的溝通和交流能力，學(xué)會(huì)使用NRS 疼痛評(píng)估；④病情允許患者實(shí)施有效咳嗽、深呼吸、下床等功能活動(dòng)。⑤自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥；②語言交流障礙?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?，研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 評(píng)估工具

1.2.1 主觀評(píng)估工具

NRS 是全球推薦使用的主觀疼痛評(píng)估工具[6]。量表由0-10 數(shù)字組成，0 表示無痛，數(shù)字越大表示疼痛程度越重。

1.2.2 客觀評(píng)估工具

采用中文版功能活動(dòng)評(píng)分（functional activity score，F(xiàn)AS），由童鶯歌等[6]將其改良為四等級(jí)FAS，通過驗(yàn)證其信效度良好，Cronbach’s α 系數(shù)為0.98，內(nèi)容效度系數(shù)為0.94。

1.3 方法

1.3.1 疼痛評(píng)估方法及干預(yù)措施

1.3.1.1 對照組

疼痛管理按照本院疼痛護(hù)理管理規(guī)范，根據(jù)NRS 評(píng)分實(shí)施護(hù)理。

1.3.1.2 觀察組

在常規(guī)疼痛管理的基礎(chǔ)上采用四等級(jí)FAS 評(píng)估患者功能活動(dòng)受疼痛限制程度，術(shù)后功能活動(dòng)疼痛控制目標(biāo)為FAS ≤Ⅱ級(jí)[6]。根據(jù)不同評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)措施。若患者NRS 疼痛評(píng)分與四等級(jí)FAS 評(píng)估在不同疼痛強(qiáng)度時(shí)，按照疼痛強(qiáng)度高的采取處理措施。24h 內(nèi)評(píng)估至少 4 次，分別為（7：00、11：00、15：00、19：00）運(yùn)用NRS 和FAS 評(píng)估患者NRS 疼痛評(píng)分、FAS 等級(jí)及有效咳嗽頻次，下床活動(dòng)時(shí)間。

1.3.2 健康宣教

①術(shù)前講解NRS 評(píng)估方法，告知患者及家屬有效控制疼痛的重要性及緩解措施；②訓(xùn)練患者有效咳嗽的方法：患者取半坐臥位，先緩慢進(jìn)行2-3 次深呼吸，再深吸氣后屏氣數(shù)秒，然后進(jìn)行2-3 次短促而有力的咳嗽，最后，縮唇將余氣盡量呼出[7]。查閱文獻(xiàn)并結(jié)合肺癌術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，將有效咳嗽和早期下床活動(dòng)作為功能活動(dòng)受限評(píng)估的指標(biāo)；③術(shù)后指導(dǎo)患者及家屬正確使用靜脈自控鎮(zhèn)痛；④講解術(shù)后有效咳嗽，早期下床活動(dòng)的重要性并取得配合；⑤責(zé)任護(hù)士正確記錄患者完成有效咳嗽頻次，下床活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后全麻清醒后6h 內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行首次有效咳嗽。

1.3.3 人員培訓(xùn)

對本病區(qū)所有參加研究的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括疼痛護(hù)理管理規(guī)范、FAS 評(píng)估方法及評(píng)估時(shí)間、患者實(shí)施有效咳嗽及下床活動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、健康教育包括的詳細(xì)內(nèi)容等，保證疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性及疼痛的同質(zhì)化管理。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后24h 內(nèi)有效咳嗽頻次、首次下床活動(dòng)時(shí)間；兩者患者靜息時(shí)、功能活動(dòng)時(shí)疼痛NRS 評(píng)分；不同時(shí)間點(diǎn)觀察組FAS 評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜息時(shí)、功能活動(dòng)時(shí)疼痛NRS 評(píng)分，術(shù)后 24 h 內(nèi)有效咳嗽頻次、首次下床活動(dòng)時(shí)間比較

兩者患者靜息時(shí)、功能活動(dòng)時(shí)疼痛NRS 評(píng)分，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者有效咳嗽頻次高于對照組；下床活動(dòng)時(shí)間較對照組提前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 觀察組不同時(shí)間點(diǎn)FAS 評(píng)分及活動(dòng)疼痛控制目標(biāo)率

觀察組不同時(shí)間點(diǎn)四等級(jí)的FAS 評(píng)分對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；活動(dòng)疼痛控制目標(biāo)率由30%上升至86%。見表1。

表1 觀察組不同時(shí)間點(diǎn)FAS 評(píng)分及活動(dòng)疼痛控制目標(biāo)率

3 討論

國內(nèi)調(diào)查顯示，術(shù)后61%的病人經(jīng)歷了中度至重度疼痛，85%的患者在咳嗽或活動(dòng)后疼痛加劇。若術(shù)后疼痛控制不佳，會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，延長住院時(shí)間。

本次結(jié)果得出，因觀察組疼痛控制效果更好，患者功能活動(dòng)受限程度降低，患者有效咳嗽頻次及首次下床活動(dòng)時(shí)間均比對照組提前，對患者的加速康復(fù)起到促進(jìn)作用。

在本文研究中發(fā)現(xiàn)，NRS 評(píng)分相同時(shí)，不同患者的四等級(jí)FAS 評(píng)級(jí)并不是一致的，比如患者NRS 評(píng)分為3 分時(shí)，四等級(jí)FAS 可為Ⅰ、Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，說明NRS 評(píng)分不能真實(shí)反映完成功能活動(dòng)（有效咳嗽）的能力。本研究通過對NRS 評(píng)分NRS ≤3 分，但四等級(jí)FAS 為Ⅲ級(jí)或IV 級(jí)患者采取加按鎮(zhèn)痛泵頻次或調(diào)整鎮(zhèn)痛措施以后，患者進(jìn)行有效咳嗽的頻次明顯增加。從患者不同時(shí)間點(diǎn)四等級(jí)FAS 評(píng)估結(jié)果也可以看出，通過對活動(dòng)性疼痛干預(yù)后，患者活動(dòng)疼痛控制目標(biāo)率由30%上升至86%。

綜上，NRS 結(jié)合四等級(jí)FAS 分級(jí)，有利于對患者的疼痛全面管理，提高疼痛管理的質(zhì)量，降低患者疼痛的發(fā)生，促進(jìn)患者完成有效的功能鍛煉，促進(jìn)患者加速康復(fù)[8]。