孫 迪 1，張麗娟 1，劉靜茹 1，劉晨冰 1，秦 楠

1.遼寧中醫(yī)藥大學護理學院，遼寧 110032；2.中國醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院（遼寧省腫瘤醫(yī)院）

國家癌癥中心發(fā)表的最新數(shù)據(jù)顯示，消化道腫瘤新發(fā)病例數(shù)約為65萬例，占全國惡性腫瘤發(fā)病構成的16.5%，是繼肺癌之后第二大高發(fā)的惡性腫瘤[1]。放化療是消化道腫瘤的主要治療方法之一，可以延長病人的生存時間，臨床療效較好，但會帶來各種持續(xù)性生理、心理反應[2]。研究顯示，1/3的癌癥病人存在嚴重的焦慮情緒，負性情緒嚴重影響疾病的預后和病人的生 活 質(zhì) 量［3?4］。理 性 情 緒 行 為 療 法（rational emotive behavior therapy，REBT）是由Albert等于1950年開發(fā)的一種心理治療方法[5]。該方法認為，情緒障礙是由人們的非理性信念所造成，而理性情緒行為療法就是幫助病人以理性的信念代替非理性的信念，從而減少非理性信念給情緒帶來的不良影響，減輕或消除情緒障礙。正念冥想（mindfulness meditation,MM）由Kabat等構建，是引導病人以開放、好奇和接受的態(tài)度，把個人的注意力集中到當下經(jīng)歷中的一種基于身心的干預形式[6]。研究表明，理性情緒行為療法、正念冥想在減少惡心、疼痛、疲勞、加強應對應激事件及精神健康的策略等方面具有很好的效果[7?8]。但對于消化道腫瘤病人放化療所致焦慮的改善效果尚不明確，且大多研究都是利用單一干預方法與常規(guī)護理進行比較分析。因此，本研究嘗試將正念冥想和理性情緒行為療法應用于消化道腫瘤術后放化療病人的臨床護理中，旨在比較兩種干預方法的效果差異并分析不同干預方式下病人各時點焦慮情緒的變化趨勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年4月—2020年4月在沈陽市某腫瘤醫(yī)院就診的需進行放化療的消化道腫瘤病人為研究對象。納入標準：經(jīng)病理檢查確診為消化道腫瘤；手術后首次進行放療、化療或放化療；年齡≥18歲；沒有參加其他影響本研究結果的治療及心理干預；意識清晰，沒有溝通障礙。排除標準：病程分期為Ⅵ期或姑息手術者；合并心、腦、腎等嚴重影響生活質(zhì)量的疾病。采用PASS軟件計算樣本量。以α水平為0.05，把握度為80%，平均值標準偏差σm為2.94，組內(nèi)標準偏差σ為9.5，正念冥想組、情緒治療組和對照組3組樣本比例取1∶1∶1，計算出樣本量n1=n2=n3=35，考慮樣本流失率10%，最終確定每組至少需要樣本40例，合計120例。共選取符合納入標準的病人120例，按入院順序編號，并根據(jù)隨機數(shù)字表法分為正念冥想組（40例）、情緒治療組（40例）和對照組（40例）。研究對象均自愿入組，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 建立研究小組 研究小組包括1名心理學講師、2名臨床護士和2名取得國家三級心理咨詢師證書的護理專業(yè)碩士研究生。2名護士和2名護理專業(yè)碩士研究生為干預方案的主要實施者，由心理學講師對其進行為期1周的理性情緒行為療法和正念冥想的理論培訓。

1.2.2 干預方案

1.2.2.1 常規(guī)護理方案 3組均給予常規(guī)護理。囑病人進食高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪食物，以清淡易消化、少量多餐、飲食多樣化為原則，禁煙酒，避免進食油膩、辛辣及刺激性的食物。每日飲水2 000～3 000 mL，以增加尿量。向病人講解疾病的相關知識，并提供社會支持。化療期間做好預防感染管理，密切觀察骨髓抑制征象，必要時遵醫(yī)囑給予用藥。

1.2.2.2 對照組干預方案 對照組在常規(guī)護理方案的基礎上，研究小組向病人提供關于壓力、睡眠衛(wèi)生、心理健康和藥物濫用等主題的視頻和宣教演講，每周1次，持續(xù)4周。

1.2.2.3 情緒治療組干預方案 給予病人理性情緒行為療法，全程分為4個階段，每周進行1個階段。通過與病人面對面講授的方式進行干預，干預內(nèi)容包括簡要回顧前1周的理性情緒行為療法內(nèi)容，介紹當前理性情緒行為療法的中心主題，以及布置下周的作業(yè)。①診斷階段：了解病人所關心的問題，建立積極的治療關系；用通俗的語言介紹理性情緒行為療法的基本理念以及ABC（A：事件，B：信念，C：結果）模式；了解病人對所關心問題的看法，明確各種相關的臨床問題及過去的治療經(jīng)歷。②領悟階段：幫助病人認識到自己不適當?shù)那榫w和行為表現(xiàn)，讓其了解這些情緒與自身有關；尋找產(chǎn)生這些負性情緒的原因，找出它們的非理性信念。③修通階段：對找出的非理性信念與病人進行辯論；通過反復的辯論，使病人分清什么是理性的信念，什么是非理性的信念，并提供知識幫助病人用理性的信念取代非理性的信念。④再教育階段：共同總結并建立新的認知、思維和情緒、行為反應模式；培養(yǎng)病人用理性方式進行思維的習慣，建立新的情緒。

1.2.2.4 正念冥想組干預方案 給予病人正念冥想干預，全程分為4個階段，每周進行1個階段。通過與病人面對面講授的方式進行干預，干預內(nèi)容包括簡要回顧前1周的正念練習，介紹當前正念練習的中心主題，以及布置下周的作業(yè)。①第1階段：向病人解釋正念冥想相關知識、實施方法及注意要點；介紹視覺、聽覺、味覺、嗅覺以及觸覺等不同類型的身體感覺以及呼吸的重要性；病人依次注意身體各部位的感覺，并通過呼吸持續(xù)關注體驗，定位各種不舒服的感覺。②第2階段：解釋情緒和思想與身體感覺和認知活動之間的關系，以及情緒與疾病恢復之間的關系；了解病人當前的焦慮情緒，通過注意短暫的思想波動和情感，專注于內(nèi)部體驗。③第3階段：解釋放化療期間發(fā)生的生理變化；指導病人選擇舒適的體位，保持深呼吸，感覺肌肉的緊張和放松；區(qū)分身體感覺與情緒，感覺到任何不適的身體感覺后，設法與不適相處。④第4階段：解釋正念冥想如何減少情緒反應，介紹接受和放任兩種正念的基本態(tài)度，通過積極的情緒對待疾病的重要性；引導病人從不同類型感覺等多方面對身心活動進行感知及體驗；持不批判、不分析的開放態(tài)度，讓病人在自然放松的狀態(tài)下充分釋放消極情緒，強調(diào)接受的重要性。

1.2.3 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究人員自行編制，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、月收入、腫瘤類型及腫瘤治療以及腫瘤分期。②狀態(tài)?特質(zhì)焦慮量表（State?Trait Anxiety Inventory,STAI）：該量表由Spielberger等于1977年研制，共40個條目。包含描述不愉快的短暫性情緒體驗的狀態(tài)焦慮（SAI）和用于評定經(jīng)常性情緒體驗的特質(zhì)焦慮（TAI）2個子量表，每個子量表有20個條目[9]?？偭勘淼膬?nèi)部一致性為0.95，兩個子量表的信度分別為0.86和0.89。因TAI不會隨情景變化而產(chǎn)生大范圍波動，故本研究只應用了SAI進行調(diào)查。每個條目都是按照Likert 4級評分法進行評分，SAI量表總分20～80分，分數(shù)越高說明焦慮越嚴重。21～39分為輕度焦慮，40～59分為中度焦慮，>59分為嚴重焦慮[10]。

1.2.4 資料收集方法 由對分組情況不知情的研究者分別統(tǒng)計3組病人于干預1周、干預2周、干預3周及干預4周的SAI評分，評估病人的焦慮狀況。調(diào)查問卷當場收回，問卷回收后，逐一檢查填寫情況，若填寫缺失內(nèi)容達20%，則視為無效問卷。

1.2.5 質(zhì)量控制 嚴格按照研究設定的納入標準和排除標準選取研究對象。對干預方案的實施者進行統(tǒng)一的專業(yè)技術培訓，以保證干預方法的一致。對結果測量者實施盲法。若在干預方案實施過程中出現(xiàn)問題，由課題研究組成員共同討論解決，以保證干預方案順利進行。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。定性資料采用頻數(shù)、構成比描述；定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述。應用ANOVA方差分析、χ2檢驗以及Fisher精確檢驗法比較病人的一般資料。應用一般線性模型中的重復測量方差分析比較3組不同干預時間SAI評分的變化。對失訪病人應用意向治療分析（intent?to?treat analysis，ITT），用截尾數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 本研究共納入研究對象120例，其中男67例，女53例。研究過程中情緒治療組失訪2例，正念冥想組失訪1例，對照組失訪1例，對失訪病人應用ITT分析。3組病人的年齡、性別、文化程度、月收入、婚姻狀況、腫瘤類型、治療方式及臨床分期等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組不同時間SAI評分比較 干預前輕度焦慮14例（11.67%）,中度焦慮86例（71.67%），嚴重焦慮20例（16.67%）。Mauchly球形度檢驗結果顯示，顯著性P<0.001，不符合球?qū)ΨQ性，因此采用Greenhouse?Geisser法進行自由度校正，結果顯示，F(xiàn)=10.719，P<0.001，說明不同時間SAI評分差異有統(tǒng)計學意義。主體間效應檢驗結果顯示，年齡不能顯著影響病人的SAI評分（P>0.05）；不同干預方式不同時點的SAI評分差異有統(tǒng)計學意義（F=15.162，P<0.05）。不同干預方式的簡單效應分析顯示，在干預1～4周情緒治療組和正念冥想組的SAI評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組SAI評分干預1～2周出現(xiàn)了顯著變化；但是干預2周后，SAI評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 3組不同時間SAI評分（±s） 單位：分

表2 3組不同時間SAI評分（±s） 單位：分

組別情緒治療組正念冥想組對照組例數(shù)40 40 40干預前51.23±9.28 52.23±9.31 52.75±9.33干預1周48.68±9.04 47.72±8.89 53.78±8.99干預2周44.98±9.03 44.70±8.75 52.98±9.23干預3周41.57±8.42 41.60±8.47 52.63±9.25干預4周38.32±8.63 39.50±8.77 51.75±9.11

3 討論

3.1 焦慮對腫瘤病人的影響 中國癌癥中心發(fā)布的最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，每年我國新發(fā)癌癥病例達429萬例，每天約有1萬例確診癌癥，平均每分鐘約7例確診患癌[11]，腫瘤病人的數(shù)量呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。放療和化療作為能夠延長腫瘤病人生存期的關鍵治療手段被廣泛應用。但放化療的副作用同時也會對病人的生理和心理造成沉重負擔。有研究表明，腫瘤病人由于對放化療知識缺乏了解，往往會對治療過程中的未知因素及其副作用感到焦慮，其發(fā)生率為47%[12]。而嚴重焦慮所產(chǎn)生的心理負擔又與腫瘤病人的死亡率、發(fā)病率和生活質(zhì)量密切相關[13]。一項循證醫(yī)學研究報道，伴有焦慮的腫瘤病人死亡率為25%[14]。如今，隨著時代的發(fā)展和生物醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，病人的心理問題越來越受到重點關注。心理學中的認知理論或行為干預等措施被越來越多地應用在腫瘤病人中，用以緩解腫瘤病人心理問題時也被證明具有不錯效果。因此，本研究選擇兩種心理干預方法對接受放化療病人進行干預，以觀察不同方法間差異及病人焦慮改善情況。

3.2 理性情緒行為療法可以緩解腫瘤放化療病人的焦慮情緒 理性情緒行為療法是一種認知行為療法，其理論是反復出現(xiàn)的內(nèi)部自我陳述，反映了人們對生活方式的假設和信念，會引起持續(xù)的情緒反應。人的情緒和行為后果（C）實際上并非由某一激活事件（A）引起，而是由個體對A和C之間的關系所抱有的信念（B）而引起。非理性信念是指圍繞某些命令性詞語（如應該和必須）的負面情緒狀態(tài)。理性情緒行為療法治療通過辯論（D）的方法來識別和消除自我挫敗的信念，用理性信念代替非理性信念，以此減輕或消除情緒障礙。本研究結果顯示，不同干預時間和干預方式之間存在著明顯的交互效應，說明消化道腫瘤放化療病人的SAI評分隨著干預時間的變化趨勢會因為干預方式的不同而有所差異。理性情緒行為療法組各時間點的SAI評分差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組的SAI評分干預1～2周出現(xiàn)了顯著變化；但是干預2周后，SAI評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明理性情緒行為療法可以減輕消化道腫瘤放化療病人的焦慮情緒，這與陳國珍等[15?17]的研究結果一致。理性情緒行為療法組以消化道腫瘤放化療病人對疾病治療所持的非理性信念作為突破口，通過一系列的干預措施，讓病人逐步意識到自己的心理問題，改變對疾病的不良認知，用理性的信念重新認識自身的價值，從而改善了病人的焦慮情緒。

3.3 正念冥想能有效緩解腫瘤放化療病人的焦慮情緒 正念冥想是一種著重于發(fā)展有意識的、時時刻刻的、非判斷性的經(jīng)驗意識的身心干預，有助于增強對當前時刻的思想、情感、呼吸和身體感覺等體驗的關注[18]。長期的冥想練習會降低神經(jīng)系統(tǒng)的反應強度，并減弱對情緒刺激的神經(jīng)反應[19]。冥想練習還可以增加認知靈活性，并在情緒?認知互動中產(chǎn)生積極影響[20]。本研究結果顯示，正念冥想組和對照組的SAI評分不同時點差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這表明正念冥想訓練可以有效減輕病人的焦慮情緒，周方方等[21?24]研究也得出了相似的結論。分析原因可能是正念冥想通過身體放松、呼吸調(diào)節(jié)和注意聚集等階段的正念冥想訓練改善了病人的下丘腦?垂體?腎上腺（HPA）軸的調(diào)節(jié)，降低了壓力反應和皮質(zhì)醇（HPA軸的終產(chǎn)物）的水平[25]，減少了負性情緒的困擾，增強了正性情緒的體驗，進而有效減少了焦慮的發(fā)生。

3.4 理性情緒行為療法與正念冥想對降低消化道腫瘤放化療病人焦慮情緒的效果比較 不同干預方式的簡單效應分析結果顯示，在干預1周～干預4周后，情緒治療組和正念冥想組的SAI均值變化差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），意味著在降低消化道腫瘤放化療病人焦慮情緒方面，理性情緒行為療法和正念冥想差異不大。究其原因可能是兩種干預方法都不僅針對行為、情緒這些外在表現(xiàn)，而是分析病人的思維活動和應付現(xiàn)實的策略，找出錯誤的認知加以糾正，并且干預的過程和所使用的技術都包括認知、行為和情緒3個方面。因此，在進行臨床實踐對病人焦慮情緒干預時，建議根據(jù)病人實際的需求，選擇合適的干預方法。

4 小結

本研究對理性情緒行為療法和正念冥想兩種干預措施在不同時點對消化道腫瘤病人焦慮情緒的影響進行比較，結果顯示，理性情緒行為療法和正念冥想在不同時點下降低消化道腫瘤病人焦慮情緒方面均優(yōu)于對照組，但兩組在不同時點下降低消化道腫瘤病人焦慮情緒效果差異無統(tǒng)計學意義。未來還需進一步開展大樣本、多中心的隨機對照研究，更深層次探討理性情緒行為療法和正念冥想的應用效果。