徐冬梅，顧則娟，張新月，宋燕波，王 榮

江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），江蘇 210029

病人安全是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的基本要素和重要目標(biāo)。歐盟國家中有8%～12%病人在接受醫(yī)療服務(wù)過程中經(jīng)歷過不良事件[1]。我國每年發(fā)生不良事件約33.2萬例，其中30%～50%的事件可以避免[2]。Borg安全金字塔模型顯示，每發(fā)生1例嚴(yán)重傷害事件前約有300例接近失誤(near?miss)事件發(fā)生[3]。接近失誤事件相較不良事件發(fā)生率高7～700倍[4?5]，且兩者的致因路徑較為一致。接近失誤事件是指病人意外或傷害事件在即將發(fā)生之前被及時有效阻止[6]，從而并未產(chǎn)生不良影響；如若對病人造成非預(yù)期的安全損害即為不良事件，因此，同時控制兩類事件的發(fā)生才能確保病人安全，并且借助護(hù)理信息化監(jiān)測系統(tǒng)保障病人安全、提高護(hù)理質(zhì)量是《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016年―2020年）》的長期目標(biāo)[7]。本研究借助我院護(hù)理信息系統(tǒng)，包括“接近失誤事件系統(tǒng)”及“不良事件上報系統(tǒng)”，探討接近失誤事件與護(hù)理不良事件的發(fā)生現(xiàn)狀并進(jìn)行相關(guān)性分析，為臨床護(hù)理決策提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究數(shù)據(jù)資料來源于南京市某三級甲等醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)，通過查詢“接近失誤事件系統(tǒng)”及“不良事件上報系統(tǒng)”，收集2016年1月―2019年8月各科室通過科護(hù)士長審核的兩類事件發(fā)生情況。數(shù)據(jù)顯示，接近失誤事件14 677例，護(hù)理不良事件3 189例。

1.2 方法 數(shù)據(jù)經(jīng)護(hù)理安全信息系統(tǒng)導(dǎo)出后，由Microsoft Office Excel 2016進(jìn)行初步整理。應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用K?S檢驗進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗；采用雙變量相關(guān)性分析法進(jìn)行統(tǒng)計推斷。應(yīng)用時間序列分析法進(jìn)行接近失誤事件及不良事件發(fā)生情況的趨勢分析。

2 結(jié)果

2.1 接近失誤事件的發(fā)生趨勢分析 以本研究調(diào)查期間每月攔截接近失誤事件的發(fā)生數(shù)量為因變量，以月份為自變量。各曲線估計模型中以指數(shù)方程模型的擬合度最高(R2=0.869,P<0.01)，方程表達(dá)式為Y=94.780+0.049X1，表明接近失誤事件呈先慢后快增長趨勢。見圖1。

圖1 接近失誤事件的發(fā)生趨勢

2.2 護(hù)理不良事件的發(fā)生趨勢分析 以本研究調(diào)查期間每月不良事件的發(fā)生數(shù)量為因變量，以月份為自變量。各曲線估計模型中以3次曲線模型的擬合度最高(R2=0.539,P<0.01)，方程表達(dá)式為：Y=12.450+2.173X1+0.134X2?0.004X3，表明護(hù)理不良事件呈先增長、后略微降低趨勢。見圖2。

圖2 護(hù)理不良事件的發(fā)生趨勢

2.3 接近失誤事件及護(hù)理不良事件的相關(guān)性分析

各組數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性分布檢驗均呈非正態(tài)性分布，故采用Spearman相關(guān)性分析。接近失誤事件攔截例數(shù)與不良事件上報例數(shù)呈正相關(guān)(r=0.380,P<0.01)。按護(hù)理不良事件類型分為靜脈導(dǎo)管、藥物錯誤、跌倒、失禁相關(guān)性皮炎、非計劃性拔管、壓力性損傷、醫(yī)源性皮損7類。各類型不良事件與接近失誤事件的相關(guān)性分析結(jié)果表明，靜脈導(dǎo)管相關(guān)不良事件(r=0.212,P<0.05)、藥 物 錯 誤(r=0.305,P<0.05)、跌 倒(r=0.303,P<0.01)與接近失誤事件呈正相關(guān)；失禁相關(guān)性皮炎(r=0.186,P=0.064)、非計劃性拔管(r=0.206,P=0.053)、壓力性損傷(r=?0.140,P=0.718）、醫(yī)源性皮損(r=0.145,P=0.400)與接近失誤事件無顯著相關(guān)關(guān)系。

3 討論

3.1 強化職業(yè)安全意識是提升接近失誤事件上報率的重要措施 臨床不良事件已得到醫(yī)療單位的廣泛關(guān)注，而接近失誤事件因其并未真實發(fā)生，加之醫(yī)務(wù)工作者任務(wù)繁重?zé)o暇顧及，導(dǎo)致大量接近失誤事件隱匿于臨床工作中而未得到重視[8]。我院推行“接近失誤事件上報系統(tǒng)”，強化了對不良事件的關(guān)注度，更加深了對接近失誤事件的理解，自系統(tǒng)上線使用后護(hù)士攔截接近失誤事件的數(shù)量隨調(diào)查時間的推移呈先少后多、先慢后快、逐漸增長趨勢。分析原因與2016年護(hù)理部開始實施無懲罰式、鼓勵上報政策有關(guān)，護(hù)士每攔截一項接近失誤事件，均給予一定績效獎勵；此外，由護(hù)理部安全組定期追蹤可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的接近失誤事件，科室組織質(zhì)量分析，并將改進(jìn)措施反饋給安全組，進(jìn)而完善監(jiān)察指標(biāo)，以此提高護(hù)理人員主動攔截、積極上報接近失誤事件的職業(yè)安全意識。Throckmorton等[9?10]研究結(jié)果也表明，懲罰式上報政策降低了護(hù)士的上報意愿，而非懲罰式管理機制有利于消除護(hù)理人員的思想顧慮，激發(fā)護(hù)士安全管理意識。此外，Smith等[11]發(fā)現(xiàn)，良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系及工作氛圍有助于醫(yī)務(wù)人員明確上報接近失誤事件的目的，能夠及時采取有效措施降低不良事件發(fā)生率。同時，管理者對臨床潛在問題的關(guān)注程度及關(guān)注重點也反映了管理者對上報接近失誤事件的態(tài)度，從而影響了護(hù)士的上報意愿[12]。Silpasuwan等[13]認(rèn)為鼓勵上報接近失誤事件不僅有助于維護(hù)工作現(xiàn)場安全、進(jìn)行風(fēng)險管理，還可提高組織整體績效。因此，護(hù)理管理者通過對接近失誤相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)測、分析，及時反饋科室管理中存在的問題，進(jìn)一步完善護(hù)理信息系統(tǒng)及工作流程。

3.2 護(hù)理不良事件與接近失誤事件發(fā)生趨勢存在關(guān)聯(lián) 本研究結(jié)果顯示，護(hù)理不良事件整體呈先增長、后略微降低趨勢，與攔截接近失誤事件的變化趨勢存在差異。調(diào)查伊始至2017年末，不良事件發(fā)生率與接近失誤事件均呈現(xiàn)增長趨勢，這與安全金字塔模型[3]的預(yù)測結(jié)果較為一致，每300例接近失誤事件可能有1例嚴(yán)重傷害事件無法攔截而真實發(fā)生。從概率學(xué)角度解釋，概率事件發(fā)生例數(shù)越高（即不良事件），其基數(shù)數(shù)據(jù)（即接近失誤事件）越大[14]。而2018年上半年不良事件表現(xiàn)為下降狀態(tài)，接近失誤事件繼續(xù)為上升趨勢，考慮原因為護(hù)理安全系統(tǒng)中護(hù)士主動攔截接近失誤事件，提高工作警惕性從而降低不良事件發(fā)生。根據(jù)Reason“瑞士奶酪模型”將導(dǎo)致不良事件發(fā)生的主要因素歸納為4個層面，即不安全監(jiān)督、不安全行為先兆、不安全操作行為及組織影響[15?16]。本研究中運行的攔截接近失誤系統(tǒng)，通過護(hù)士自查及對其他工作人員的監(jiān)察，在醫(yī)療護(hù)理操作開展的多個階段進(jìn)行攔截，最終完全通過“奶酪孔洞”的事件才能發(fā)生。因此，兩種理論在一定程度上解釋了不良事件的發(fā)展規(guī)律與接近失誤事件間的關(guān)聯(lián)性，而是否由于長期、持續(xù)地開展攔截接近失誤事件提高了護(hù)士對攔截行為及工作流程的安全意識還有待進(jìn)一步探究。

3.3 接近失誤事件攔截系統(tǒng)對降低護(hù)理不良事件具有積極作用 本研究調(diào)查顯示，科室護(hù)士上報接近失誤事件與不良事件發(fā)生例數(shù)呈正相關(guān)。進(jìn)一步將不良事件分型后，同一科室靜脈導(dǎo)管、用藥錯誤及跌倒相關(guān)不良事件與接近失誤事件發(fā)生率存在正相關(guān)關(guān)系，而失禁性皮炎、非計劃性拔管、壓力性損傷、醫(yī)源性皮膚損傷不良事件與接近失誤事件發(fā)生率相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與接近失誤及不良事件具有較一致的發(fā)生機制有關(guān)，Tanaka等[4]對日本教學(xué)醫(yī)院的護(hù)士調(diào)查顯示，當(dāng)事人的工作年限、夜班輪換頻率、內(nèi)科病房和工作壓力是造成接近失誤事件及不良事件的共同影響因素。

結(jié)合相關(guān)性分析結(jié)果，管理者可對接近失誤事件進(jìn)行風(fēng)險干預(yù)以攔截該類事件發(fā)生。張欣等[17]通過分析用藥接近失誤系統(tǒng)中的風(fēng)險因素，發(fā)現(xiàn)護(hù)士在備藥、醫(yī)囑開立、配藥、給藥及監(jiān)測/教育等過程能夠有效攔截接近失誤事件，故建議科室完善藥物信息傳遞流程以降低用藥相關(guān)不良事件發(fā)生率。Karl等[18]對某三級照護(hù)中心上報的34例接近失誤事件進(jìn)行分析，早期識別了3例不良事件。Rothschild等[19]對心臟監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理工作進(jìn)行約150 h現(xiàn)場調(diào)研發(fā)現(xiàn)，共142例接近失誤事件發(fā)生，98例在落實于病人前被截取，26例可能造成嚴(yán)重后果的事件被改善?；诖耍袑W(xué)者認(rèn)為，早期識別不良事件的觸發(fā)模式可從3個方面著手：首先，提高護(hù)士對臨床情境和基礎(chǔ)知識的認(rèn)知程度；其次，辨識、糾正和中斷臨床情境中可能導(dǎo)致接近失誤的因素；最后，加強護(hù)士關(guān)于成功攔截接近失誤事件對不良事件影響程度的反思與總結(jié)[19?20]。通過以上3個方面銜接了接近失誤與不良事件間內(nèi)在關(guān)聯(lián)，為采取預(yù)見性的風(fēng)險控制措施提供可行性論據(jù)支撐。

4 小結(jié)

本研究通過對接近失誤事件與護(hù)理不良事件的縱向監(jiān)測與分析發(fā)現(xiàn)，兩類事件的發(fā)展趨勢具有時間差異性；而基于各科室管理角度的數(shù)據(jù)分析表明，兩者具有相關(guān)性。因此，建議護(hù)理管理者不僅需要密切關(guān)注不良事件的發(fā)生情況，更應(yīng)將接近失誤事件納入護(hù)理安全管理系統(tǒng)，對系統(tǒng)中上報的兩類信息進(jìn)行串聯(lián)共享，盡早識別誘發(fā)不良事件發(fā)生的風(fēng)險因素，進(jìn)而采取預(yù)防措施消除和控制危險源，以提高護(hù)理工作質(zhì)量，保障病人安全。但本次調(diào)查未對接近失誤事件進(jìn)行詳細(xì)的特征分析，需進(jìn)一步完善護(hù)理安全信息系統(tǒng)，深入探究接近失誤事件與不良事件內(nèi)在關(guān)聯(lián)及影響機制，為建立不良事件風(fēng)險預(yù)測模型提供數(shù)據(jù)支持。