吳海波，沈玉玲，張珺茹

江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，江西 330004

2016年10月，全國老齡辦、民政部、財政部共同發(fā)布的第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果顯示，截至2015年底，我國城鄉(xiāng)各地有4 063萬名失能、半失能人員[1]。據(jù)有關專家估算，其中重度失能人員將近1 000萬人[2]。因疾病、意外或年老等原因而導致的失能半失能群體，勢必會給國家、社會以及失能人員家庭（以下簡稱“失能家庭”）帶來沉重的護理、經(jīng)濟及其他事務性負擔與壓力。為了有效破解該難題，2016年10月，國家人社部下發(fā)了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《意見》），《意見》決定在全國范圍內(nèi)選擇上海、上饒、石河子等15個地區(qū)開展長期護理保險試點。迄今為止，試點工作已開展3年多。3年多的試點表明，未來長期護理保險能否實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展、能否提高失能人員的生活質(zhì)量并有效減輕失能家庭的經(jīng)濟壓力和事務性負擔，提供高質(zhì)量的護理服務是關鍵。

1 長期護理保險背景下城鄉(xiāng)失能人員護理服務模式發(fā)展現(xiàn)狀

為失能群體提供高效、便捷、可靠的護理服務，是有效提高失能人員生活質(zhì)量，并合理減輕其家庭經(jīng)濟與事務性負擔的有力保障。15個試點地區(qū)的實踐表明，長期護理保險背景下，目前全國各地主要有居家護理、機構內(nèi)護理和機構上門護理3種護理服務模式可供選擇。

居家護理是指失能人員不離開家庭，由其直系親屬（通常為父母、子女或配偶）或其他親朋好友乃至左鄰右舍等，為其提供必要的護理服務。在此模式下，失能人員可以在居家的情況下，主動或被動地接受各種護理服務。服務內(nèi)容通常包括個人衛(wèi)生護理、居室衛(wèi)生護理、飲食起居護理、日常生活護理等方面。相關研究表明，目前試點地區(qū)大概有69.8%的失能人員選擇的是該護理服務模式[3]。筆者的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在江西省上饒地區(qū)，選擇居家護理服務模式的失能人員占比情況比全國占比還要高出3.4個百分點，達到了73.2%[4]。由此可見，居家護理是目前大多數(shù)失能家庭的護理首選。

機構內(nèi)護理是指失能人員必須離開家庭，長期居住到養(yǎng)護機構（包括但不限于老年養(yǎng)護院、敬老院、老年公寓、社會福利院、日間照料中心、失能康復中心、專業(yè)護理院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機構等），接受養(yǎng)護機構提供的各種專業(yè)護理服務。在此模式下，為失能人員提供護理服務的是護理員（通常又稱之為護工）。一般而言，這些人大多數(shù)都接受過較為系統(tǒng)的專業(yè)護理培訓，具有較失能人員家庭成員更為專業(yè)的護理技能。因此，他們提供的服務內(nèi)容除個人衛(wèi)生、居室衛(wèi)生、飲食起居、日常生活護理外，通常還包括基礎性醫(yī)療護理，如生命體征檢測（如及時檢測失能人員的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，并記錄存檔）以及血糖監(jiān)測（如遵醫(yī)囑對失能人員實施血糖監(jiān)測，并將結(jié)果口頭告知護理對象或其家屬，并做好記錄存檔）等。調(diào)研表明，目前選擇該護理服務模式的失能人員大約占20%。相比居家護理而言，還是有較大的差距。

機構上門護理通常又稱之為居家上門護理或社區(qū)護理，是指失能人員無須離開家庭，由養(yǎng)護機構派遣專業(yè)的護理員或護工登門到訪失能家庭，為失能人員提供個人衛(wèi)生、居室衛(wèi)生、日常生活照料以及醫(yī)療護理等護理服務。與居家護理的區(qū)別在于，他們的護理對象是一致的，但提供護理服務的人員完全不同。居家護理主要由失能人員的家屬或親朋為其提供護理服務，而上門護理的護理人員為機構派遣人員，即護理員或護工。與機構內(nèi)護理服務不同的是，兩者在護理內(nèi)容方面存在一定的差異。受護理條件的限制，居家上門護理的護理服務內(nèi)容相對更簡單；而且其護理時間也較機構內(nèi)護理時間更短。調(diào)研表明，目前選擇該護理服務模式的失能對象相對較少，占比不超過5%。

上述3種護理服務模式的選擇率表明，居家護理模式的選擇率最高，其次為機構內(nèi)護理，機構上門護理的選擇率最低。

2 3種護理服務模式的優(yōu)缺點

2.1 居家護理的優(yōu)缺點分析 居家護理作為選擇率最高的一種護理模式，其優(yōu)點顯而易見，但缺點同樣也不容忽視。

2.1.1 優(yōu)點分析 調(diào)研表明，居家護理的優(yōu)點主要體現(xiàn)在3個方面。第一，有利于節(jié)約失能家庭的護理成本。由于居家護理模式下，為失能人員提供護理服務的通常是其直系親屬，失能人員無須額外支付護理人員的勞務費用。對于絕大多數(shù)失能人員而言，這是他們選擇該居家模式的主要原因。畢竟，對于一個擁有長期失能人員的家庭而言，盡可能節(jié)省護理開支，降低生活成本才能維持家庭正常運轉(zhuǎn)。第二，能有效保護失能人員的個人隱私。由于很多失能人員需要全方位護理，而護理過程中可能會暴露個人的隱私部位。而受傳統(tǒng)觀念的影響，大多數(shù)人都難以接受將隱私部位暴露于陌生人面前，而居家護理過程中提供護理服務的多為親屬，一定程度上緩解了隱私暴露的難堪與尷尬。第三，能夠較好地維護失能家庭的“孝道”尊嚴。尊老愛幼是中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)，對于絕大多數(shù)家庭而言，子女孝敬老人、贍養(yǎng)老人、父母撫養(yǎng)子女等，都是天經(jīng)地義的事情。如果一個家庭將其失能的老人或其他家庭成員送往機構接受護理，通常會被社會詬病為“不孝”或“不義”。因此，不是在萬不得已的情況下，面對家庭失能成員，大多數(shù)家庭都會選擇自行照料，而不是送往機構。不難看出，居家護理既節(jié)省了失能家庭的護理開支，又較好地保護了失能人員的隱私，同時也維護了失能家庭的“孝道”尊嚴。

2.1.2 缺點分析 居家護理雖然擁有上述優(yōu)點，但其缺點同樣也非常明顯。具體而言，其缺點主要體現(xiàn)在兩方面。第一，護理效果堪憂。居家護理模式下，由于為失能人員提供護理服務的通常為失能人員的家屬，他們大多數(shù)沒有接受過系統(tǒng)化專業(yè)護理培訓，護理專業(yè)知識明顯不足、能力有限、水平偏低。除了簡單的日常生活照料可以滿足外，部分人員連常規(guī)性基本護理都知之甚少。家庭成員所提供的與其說是“專業(yè)護理”，還不如說是最基本的“生存照料”。其效果之優(yōu)劣，可想而知。因此，在部分家庭中，這種護理其實只是在維持失能人員的生命而已，其生活質(zhì)量、健康狀況、康復效果等均不盡如人意。第二，增加失能家庭的事務性負擔和精神壓力。對于一些完全無法自理的失能人員而言，其家庭必須安排專人為其提供服務，而且這種服務可能是長期的。這勢必會給家庭帶來巨大的事務性壓力與精神負擔。輕者可能影響家庭經(jīng)濟狀況，使家庭陷入經(jīng)濟危機，重者則嚴重影響家庭其他成員的生活，讓家庭成員陷入絕望境地。

2.2 機構內(nèi)護理的優(yōu)缺點分析 雖然目前選擇居家護理模式的失能人員多，但從長遠來看，機構內(nèi)護理和機構上門護理可能是未來為失能人員提供長期照護的主導模式，尤其是機構內(nèi)護理優(yōu)點明顯，但缺點同樣值得重視。

2.2.1 優(yōu)點分析 相比于居家護理及機構上門護理而言，機構內(nèi)護理的優(yōu)點主要體現(xiàn)在兩方面。一方面，護理效果通常會更好。在機構內(nèi)護理模式下，為失能人員提供照護服務的是機構內(nèi)的專職護理人員。這些護理人員通常都接受過較為系統(tǒng)、專業(yè)的護理培訓，一般而言，均具有良好的護理技能，尤其是基本醫(yī)學知識的培訓使他們更加懂得如何針對不同的失能人員提供個性化、專業(yè)化的護理服務，加之配備較完善的護理設備和較優(yōu)越的護理條件（除基本硬件護理條件外，機構通常還提供精神慰藉、心理輔導等體現(xiàn)機構軟實力的護理服務）。因此，機構內(nèi)護理服務的效果相比于其他兩種模式而言，通常會更好。另一方面，可以大大減輕失能家庭的事務性負擔。在此模式下，對失能人員的照顧，可完全交由機構內(nèi)的專職護理人員來承擔，失能家庭只要做好溝通、協(xié)調(diào)和后勤補給工作即可，而無須參與失能人員的護理服務，這勢必大大減輕失能家庭的事務性負擔。

2.2.2 缺點分析 機構內(nèi)護理的優(yōu)點雖然顯而易見，但在現(xiàn)有狀況下，機構內(nèi)護理的發(fā)展也面臨諸多困境。具體表現(xiàn)為：其一，價格不菲的護理費用勢必增加失能家庭的經(jīng)濟負擔。相比于居家護理而言，選擇機構內(nèi)護理的失能家庭必須要承擔一筆數(shù)目不小的護理費用，包括床位費、照護費、康復費、水電費等。這對于需要長期照護的失能家庭而言，其經(jīng)濟壓力之大，可想而知。其二，失能人員的個人隱私難以得到充分保障。失能人員不得不面對陌生人的照護，生理隱私的暴露通常會讓失能人員深感尷尬與不安。其三，失能人員的個人自由受到限制。為了加強對失能人員的管理，養(yǎng)護機構通常會制定各種規(guī)章制度強化對失能人員的控制與約束，這勢必會對失能人員的人身自由帶來一定的影響。其四，個性化的餐飲需求無法滿足。機構內(nèi)護理模式下，機構為失能人員提供的通常是標準化配餐服務，個性化餐飲服務難以得到充分保障。

2.3 機構上門護理的優(yōu)缺點分析 機構上門護理又稱社區(qū)護理，該護理模式具有居家護理的某些特點，同時又兼具機構內(nèi)護理的某些特質(zhì)，一定程度上可以說是上述兩種護理模式的融合與創(chuàng)新，兼具兩種模式的優(yōu)點，但同時會伴隨一些難以調(diào)和的缺點與不足。

2.3.1 優(yōu)點分析 兼具居家護理與機構內(nèi)護理特色的機構上門護理，其優(yōu)點主要體現(xiàn)為：一是失能人員能享受到較為專業(yè)的護理服務。與機構內(nèi)護理一樣，機構上門護理模式為失能人員提供照護服務的也是機構的專業(yè)護理人員。相比失能人員的直系親屬而言，這些接受過專業(yè)培訓的護理人員護理知識、護理技能、護理質(zhì)量高。二是失能人員能享受到更多的個人自由。由于無須離開家庭，失能人員只要在自己家中就能接受來自養(yǎng)護機構的專業(yè)服務，相比于機構內(nèi)護理而言，失能人員具有更多的人身自由，加上有親情相伴，通常也不用承擔太多的思想壓力。

2.3.2 缺點分析 調(diào)研表明，機構上門護理的缺點主要體現(xiàn)在3方面：一方面，與機構內(nèi)護理一樣，該模式下失能家庭同樣也得承擔一筆數(shù)目不小的護理費用，對于大多數(shù)失能家庭而言，這筆費用未必能應對自如；另一方面，受護理人員流動性影響，護理時間、護理項目未必能得到充分保障，護理流程也未必能準確到位，在此情況下，護理質(zhì)量必然受影響；此外，護理人員上門過程中面臨的交通、意外等種種風險，也可能給護理工作的穩(wěn)定性帶來諸多不確定因素。

上述情況比較表明，3種護理服務模式均有其優(yōu)點，但同時也都存在一定的缺點和不足。3種模式的優(yōu)劣比較見表1。

表1 3種護理模式基本情況比較

3 3種護理服務模式面臨的瓶頸、障礙及其影響

從當前3種護理服務模式的發(fā)展現(xiàn)狀來看，均存在一定的發(fā)展瓶頸與障礙,而這些瓶頸及障礙如果不及時解決，勢必會給未來城鄉(xiāng)失能人員的長期護理問題帶來消極影響。

3.1 居家護理面臨的瓶頸、障礙及其影響 對于居家護理而言，最大的問題在于其護理人員的非專業(yè)性。雖然有部分為失能人員提供護理服務的親屬也可能接受過一些專業(yè)指導，但這些指導往往是階段性的、非系統(tǒng)的。這也就意味著該護理模式難以改變失能人員的失能現(xiàn)狀。由于得不到專業(yè)護理，隨著時間的推移，失能人員甚至面臨失能惡化的風險。實際上，家族成員所提供的護理服務，通常情況下不過是在延續(xù)失能人員的生命而已，較難改變其基本失能現(xiàn)狀。與此同時，該模式下家庭成員的專人護理，很大程度上會給失能家庭帶來巨大的事務性負擔和精神壓力，甚至導致“一人失能、全家失業(yè)”的悲慘局面。

3.2 機構內(nèi)護理面臨的瓶頸、障礙及其影響 從現(xiàn)有的發(fā)展狀況來看，機構內(nèi)護理面臨的發(fā)展瓶頸和障礙主要體現(xiàn)在3個方面：①機構供給不足、分布不均且可及性不高。《2017年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2017年末，我國擁有各類養(yǎng)護機構3.7萬家，擁有床位約500萬張[5]，無法滿足每年600萬～800萬的護理市場需求[6]。而且這些養(yǎng)護機構主要分布在縣城以上的城市地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村地區(qū)分布不多。在此背景下，對于來自鄉(xiāng)村地區(qū)的失能人員而言，機構分布不均必然帶來機構護理可及性差的問題。②護理質(zhì)量不高且標準欠缺。相比于居家護理模式下的家庭成員而言，機構內(nèi)護理模式下的護理人員雖然具有一定的專業(yè)性，但相對于醫(yī)療機構的護士而言，還是有一定的差距。機構內(nèi)護理模式下的護理人員中的大多數(shù)人只是在選擇該職業(yè)后開始接受相關護理培訓。在國家并未出臺相關失能護理標準和護理內(nèi)容的情況下，各機構出于快速盈利及節(jié)省成本的考慮，不大可能花太多的時間和精力用來培養(yǎng)護理人員。這就意味著機構內(nèi)護理模式下護理人員的護理能力和護理水平總體而言還是偏低的，醫(yī)療護理知識的欠缺是制約機構內(nèi)護理人員護理能力和護理水平發(fā)展的根本。③護理人員不足、流動性大。有關資料顯示，目前我國每年有600萬～800萬例失能半失能人員會選擇由機構提供護理服務，按照較為理想的失能人員與護理人員的配比（4∶1）計算，我國養(yǎng)護機構至少需要150萬～200萬名護理人員才能基本滿足市場需求。然而當前我國各類養(yǎng)護機構護理員不足30萬人[7]，市場供需失衡嚴重。而且這支以女性為主體、主要來源于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的護理人員流動性特別大，3年以上的留存率不足20%。

3.3 機構上門護理面臨的瓶頸、障礙及其影響 機構上門護理目前面臨的發(fā)展瓶頸和障礙與機構內(nèi)護理有較大的相似性。該護理模式同樣也面臨機構供給與分布、護理能力與水平以及護理人員數(shù)量與流動性3個方面的問題。除此以外，該模式還有另外兩方面的瓶頸及障礙值得重視：一是護理人員上門的交通費用（包括交通工具的購買、使用和維修保養(yǎng)費等）該如何分攤？是由機構還是失能人員承擔，還是二者分攤；二是護理人員在上門過程中面臨的各種風險如何處理？比如發(fā)生交通意外、遭遇不測、被貓狗咬傷等。這些風險看似發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生就可能給機構帶來不可預估的損失。上述瓶頸、障礙如果無法得到及時解決，機構上門護理的可行性會大打折扣。

4 優(yōu)化創(chuàng)新現(xiàn)有護理服務模式的對策和建議

護理服務的可行性、高效性與可及性是長期護理保險發(fā)展的基礎與根本。也就是說，未來我國長期護理保險能否實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展，很大程度上取決于護理服務是否可行、有效與可及。面對當前3種護理服務模式存在的種種問題，在明確服務對象、服務內(nèi)容、服務場所的基礎上，改革、創(chuàng)新和完善現(xiàn)有護理模式，有效提高服務機構、服務人員的護理服務能力和水平是關鍵。在總結(jié)3年多來長期護理保險試點經(jīng)驗的基礎上，筆者認為未來應該重點做好以下3個方面的工作。

4.1 大力提高養(yǎng)護機構護理服務能力 一方面，要加大養(yǎng)護機構的市場供應力度，加快養(yǎng)護機構設備設施建設，改善養(yǎng)護機構護理服務條件，優(yōu)化養(yǎng)護機構護理服務環(huán)境，合理安排養(yǎng)護機構布局。國家有關部門要設立專項資金支持各地建設不同級別的養(yǎng)護機構，并出臺優(yōu)惠政策鼓勵民營資本參與養(yǎng)護機構建設[8]。另一方面，以實施城鄉(xiāng)失能人員醫(yī)療康復與健康護理工程入手，通過制定機構護理服務標準，大力增強養(yǎng)護機構護理服務能力。

4.2 加強護理人才隊伍建設，提高護理人員護理技能與服務水平 一方面，國家教育部門要聯(lián)合衛(wèi)生部門，積極鼓勵和引導有條件的高校開設護理、康復等相關專業(yè)和課程，通過學歷教育加快培養(yǎng)養(yǎng)生保健師、康復理療師、中藥藥膳師、健康管理師等高素質(zhì)應用型專業(yè)護理人才，壯大護理人員隊伍。鼓勵將護理服務技能培訓納入國家職業(yè)教育培訓體系，建立與養(yǎng)護機構護理服務發(fā)展相適應的資格認證培訓、崗位培訓、人才培養(yǎng)、考核評估等培訓服務體系。另一方面，要加強居家護理模式下的失能人員家屬、機構護理模式下的護工等從業(yè)人員的繼續(xù)教育和系統(tǒng)性護理服務技能培訓，努力提高其服務能力和水平。與此同時，還要鼓勵建立養(yǎng)護機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構在技術和人才等方面的合作機制，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構的護理人員通過多點執(zhí)業(yè)的方式，有序流轉(zhuǎn)到養(yǎng)護機構提供兼職護理服務。

4.3 強化護理服務績效監(jiān)督與評價 以保障護理服務質(zhì)量為目的，制定居家護理和機構護理績效評價指標體系和評價方案，對現(xiàn)有3種護理模式開展必要的監(jiān)測，以此評估3種護理模式的實施效果、檢測3種護理模式的運行效率、查找3種護理模式存在哪些亟待解決的問題，為下一步在全國范圍內(nèi)擴大長期護理保險實施范圍并促進長期護理保險制度實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展積累經(jīng)驗。