陳萬進

（廣西玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西 玉林）

0 引言

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis,MTB）感染引起的呼吸系統(tǒng)慢性傳染病。結(jié)核病患者中80%-90% 患者為肺結(jié)核，我國約20%-30%自然人群感染過MTB，因此，控制肺結(jié)核在治療結(jié)核病中具有重要意義[1]。第六次全國人口普查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國60歲以上老年人口達1.78 億，比例為13.3%，60 歲以上老年活動性肺結(jié)核（senile pulmonary tuberculoss,SPT）患者病例數(shù)已高達48.8%[2]。SPT 患者主要表現(xiàn)為并發(fā)癥較多、影像學(xué)檢查不明顯、較難耐受有創(chuàng)檢查等特點，因此誤診率較高[3]。近年來，結(jié)核病的診斷技術(shù)雖已取得明顯進步，但是藥物的使用、封閉性病灶等不確定性原因依然使得該病的漏診或誤診發(fā)生率增加，有關(guān)文獻報道，我國SPT 誤診率高達27%[4,5]。常規(guī)肺結(jié)核的實驗室檢查采用分離培養(yǎng)MTB、痰涂片以及結(jié)核菌素皮膚試驗，作為肺結(jié)核診斷的金標準，MTB 的分離培養(yǎng)耗時較長以至可能延誤治療，約74%的活動性肺結(jié)核痰涂片呈陰性，結(jié)核菌素皮膚試驗特異性差[5,6]。因此，臨床上急需一種高特異性與靈敏度的安全無創(chuàng)診斷方法。MTB γ-干擾素釋放試驗（tuberculosis interferon-gamma release assay,TB-IGRA）和利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測（XpertMTB/RIF）是基于現(xiàn)代免疫學(xué)原理設(shè)計的快速、靈敏、特異度較高的檢測方法。TB-IGRA 目前只在部分國家作為檢測手段，常被用作潛伏期感染或活動性肺結(jié)核的診斷[7]；XpertMTB/RIF 可在2h 內(nèi)檢測出MTB 并確定是否存在利福平耐藥的多重檢測系統(tǒng)[8]，具有較高的應(yīng)用價值。然而目前對于二者聯(lián)合檢測在SPT 患者診斷中的應(yīng)用研究較少，為此本文通過以SPT 為研究對象，探討聯(lián)合檢測在SPT 患者診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機便利法抽取本院2018 年1 月至2019 年12月收治的84 例確診為肺結(jié)核的老年住院患者為研究對象，選擇同期疑似肺結(jié)核但出院診斷排除肺結(jié)核的住院患者63 例作為對照組。納入研究的試驗組男性65 例，女性19例，平均年齡（70.00±8.55）歲；對照組男性46 例，女性17例，平均年齡（69.38±6.81）歲。納入標準：①年齡≥60周歲；②試驗組為經(jīng)MTB 痰培養(yǎng)顯示陽性的患者；③患者知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①HIV 病毒感染患者；②近期接受抗結(jié)核藥物治療患者；③合并各類惡性腫瘤患者；④合并精神科疾病患者；⑤臨床資料不完整的患者。

1.2 TB-IGRA 與XpertMTB/RIF 檢測方法

（1）TB-IGRA 法操作步驟：利用抗凝管采集兩組患者早晨空腹的外周血5ml；再將全血標本依次放置3 支培養(yǎng)管中，依次為測定管、本底對照管和陽性對照管，每管1ml；37℃條件下培養(yǎng)24h；取出進行離心取上清，采用ELISA法定量檢測上清液中IFN-γ 水平，主要通過標準品與樣品的處理、加樣、室溫孵育、加入辣根過氧化物酶標記的抗體、室溫孵育、洗滌后加入底物顯色、終止液終止反應(yīng)、酶標儀462nm 波長下測定吸光度值、利用標準曲線求算出各管中IFN-γ 濃度。TB-IGRA 法檢測結(jié)果的判定按照文獻[9]。

（2）XpertMTB/RIF 法操作步驟：取兩組研究對象患者各1ml 痰液于肝經(jīng)的痰液處理管中，向其中添加2 倍痰液處理液，震蕩數(shù)秒直至管中無可見的明顯痰塊，靜置15min，取2ml 上述處理后的痰液置于痰液反應(yīng)試劑盒中進行自動化檢測，2h 后讀取結(jié)果，主要是痰液中含菌量以及痰液是否對利福平耐藥。根據(jù)6 條探針中發(fā)出熒光的數(shù)目，判定是否為MTB 感染或發(fā)生利福平耐藥，具體參照文獻[10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本試驗中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0 進行統(tǒng)計分析。其中計量資料的統(tǒng)計描述以（）形式呈現(xiàn)，并以單因素t檢驗進行兩組間統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2進行統(tǒng)計分析，利用多因素Logistic 回歸分析結(jié)果建立受試者工作曲線（receiver operating characteristic,ROC），計算曲線下面積（area under curve,AUC），P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料單因素分析

根據(jù)入排標準，本研究納入的84 例確診為肺結(jié)核的老年患者為試驗組，選擇同期疑似肺結(jié)核但出院診斷排除肺結(jié)核的住院患者63 例作為對照組。兩組患者性別、年齡和體重指數(shù)（body mass index,BMI）等指標對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），資料具有可比性。兩組受試患者一般資料比較詳見表1。

2.2 兩組患者MTB 檢出情況分析

采用χ2檢驗對兩組患者的MTB 檢出率進行單因素分析，結(jié)果顯示，TB-IGRA 法、XpertMTB/RIF 法以及聯(lián)合檢測3 種診斷技術(shù)試驗組患者MTB 檢出率均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組MTB 檢出情況比較分析[n（%）]

2.3 兩組患者Logistic 回歸分析

基于以上單因素回歸分析結(jié)果，對兩組患者TBIGRA 法、XpertMTB/RIF 法以及聯(lián)合檢測3 種診斷技術(shù)對MTB 的檢出情況做Logistic 二元回歸分析，結(jié)果顯示，TB-IGRA 法（OR=34.747，95%CI：10.187-118.527）、XpertMTB/RIF 法（OR=13.823，95%CI：3.457-55.281）以及聯(lián)合檢測（OR=19.549，95%CI：3.812-100.241）的陽性檢出率與SPT 的發(fā)生密切相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），該SPT 發(fā)生的最終概率預(yù)測模型為：P=1/[1+e-(-6.264+3.548TB-IGRA+2.626 XpertMTB/RIF+2.973 聯(lián)合檢測)]，具體見表3。

表3 兩組患者Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 ROC 曲線評價預(yù)測模型的預(yù)測性

將TB-IGRA 法及XpertMTB/RIF 法作為檢驗變量，以特異度為橫坐標，靈敏度為縱坐標，作ROC 曲線分析。分析得出TB-IGRA 法、XpertMTB/RIF 法以及聯(lián)合檢測3 種診斷技術(shù)的AUC 分別為0.849、0.783、0.724，預(yù)測概率AUC 為0.946，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表4 和圖1。

圖1 TB-IGRA 法及XpertMTB/RIF 法的ROC 曲線

表4 TB-IGRA 法及XpertMTB/RIF 法的AuC

3 討論

肺結(jié)核治療的首要原則為早發(fā)現(xiàn)、早治療，因此，肺結(jié)核早期診斷在疾病預(yù)后中至關(guān)重要。隨著我國預(yù)防醫(yī)學(xué)以及抗結(jié)核藥物的合理應(yīng)用，肺結(jié)核年輕患者發(fā)病率已顯著降低，而老年人群由于免疫功能的降低、合并各類基礎(chǔ)疾病以及各類藥物的使用大大增加了機體產(chǎn)生病原菌感染的風(fēng)險[10]。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，14 歲以下人群為肺結(jié)核低危人群，15-59 歲范圍人群為中危人群，而60 歲以上老年人群為高危人群，且年齡與發(fā)病率在一定范圍內(nèi)呈正相關(guān)[11]。MTB 在人體內(nèi)治病的機制較為復(fù)雜，目前主要認為與機體的免疫反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)，MTB 感染機體可能是通過刺激活化T 淋巴細胞，產(chǎn)生T 細胞介導(dǎo)的細胞免疫應(yīng)答過程，免疫應(yīng)答結(jié)果是活化致敏的T 細胞產(chǎn)生并釋放大量的炎性產(chǎn)物IFN-γ[12]。

TB-IGRA 法及XpertMTB/RIF 法兩種檢測方法正是基于免疫學(xué)原理設(shè)計的安全、無創(chuàng)、特異度較高的檢測手段。TB-IGRA 法原理是通過刺激患者體內(nèi)MTB 抗原特異性T 細胞誘導(dǎo)免疫應(yīng)答的發(fā)生，進而定量檢測患者外周血經(jīng)特異性抗原刺激后的T 細胞釋放IFN-γ 的含量，用以判斷是否發(fā)生MTB 感染[13]。有關(guān)文獻報道，TB-IGRA 法診斷的特異性為70%-98%，靈敏度也多高于60%-90%[14]。另有文獻報道，TB-IGRA 在檢測活動性肺結(jié)核的靈敏度為90.7%，且明顯高于結(jié)核菌素皮膚試驗[15]。楊新婷等[16]研究發(fā)現(xiàn)，進口TB-IGRA 法利用酶聯(lián)免疫斑點法測定老年活動性肺結(jié)核敏感度高達86.3%，明顯高于相關(guān)抗體檢測。XpertMTB/RIF 法是一種基于熒光實時定量PCR 技術(shù)基礎(chǔ)上建立的新型檢測技術(shù)，以rpo 為靶基因，可在2h內(nèi)快速檢測出MTB 并可對患者是否發(fā)生利福平耐藥做出精確定論[17]。XpertMTB/RIF 法起初只用來檢測成人肺結(jié)核，現(xiàn)被認為可用于兒童或肺外結(jié)核的快速診斷。有關(guān)研究表明，即使部分非MTB 同樣可能具有rpo 基因，XpertMTB/RIF 法在檢測MTB 中的假陽性發(fā)生率也僅有0.6%[17]。多項研究均發(fā)現(xiàn)，XpertMTB/RIF 法對涂陰肺結(jié)核具有較高的特異度，高達98%以上[18]，因此，WHO 建議XpertMTB/RIF 法可作為涂陰肺結(jié)核患者的進一步明確診斷的檢測技術(shù)，也可作為痰抗酸染色法的進一步診斷，提高肺結(jié)核檢出率。此外，XpertMTB/RIF 法可作為利福平耐藥的檢測方法，主要基于利福平耐藥發(fā)生的部位主要在507-533 位點上，99.5% 的耐藥位點的RNA 聚合酶不能與利福平結(jié)合，進而產(chǎn)生耐藥[19]。國內(nèi)外有關(guān)利福平耐藥檢測的特異度和靈敏度高達98.1%和97.6%，檢測性能極高[20]。然而目前對于TB-IGRA 與XpertMTB/RIF 聯(lián)合檢測在SPT 的研究報道較少。

為此，本研究基于以上報道，選取本院收治的SPT 患者為研究對象，通過Logistic 回歸分析建立ROC 工作曲線評估TB-IGRA 與XpertMTB/RIF 聯(lián)合檢測在SPT 診斷中的價值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上述2 種檢測方法對SPT 疾病的陽性檢出率較高，顯著高于對照組患者，具有較高的靈敏度和特異度，具有一定的診斷價值[21]。

綜上所述，TB-IGRA 與XpertMTB/RIF 聯(lián)合檢測在SPT 疾病中具有較高的靈敏度與特異度，具有較高的臨床研究價值。