田振宇，李 聰，李豪威

(河南省胸科醫(yī)院心血管外科, 河南 鄭州 450000)

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全(Ischemic mitral regurgitation，IMR)是缺血性心臟病引起左室結(jié)構(gòu)及功能異常所致，屬冠心病(Coronary heart disease，CHD)常見并發(fā)癥之一。數(shù)據(jù)顯示，超過20% CHD患者存在不同程度IMR[1]。目前臨床主要采取二尖瓣置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療CHD并IMR，雖能有效改善患者心功能，但二尖瓣置換術(shù)中部分切除二尖瓣組織影響心室完整性，不利于術(shù)后康復(fù)。近年有學(xué)者提出，二尖瓣成形術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)僅需少量或不切除二尖瓣組織，可最大程度維持心室結(jié)構(gòu)完整性，但對(duì)心功能改善效果如何，尚缺乏大量數(shù)據(jù)支持[2]。本研究旨在探究二尖瓣成形術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療CHD并IMR的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-01～2020-02河南省胸科醫(yī)院CHD并IMR患者76例，按手術(shù)方案不同分觀察組40例、對(duì)照組36例。觀察組男14例，女26例，年齡23～54歲，平均(38.61±5.66)歲，冠脈病變支數(shù)：兩支病變24例，三支病變16例；對(duì)照組男15例，女21例，年齡24～52歲，平均(37.95±5.01)歲，冠脈病變支數(shù)：兩支病變21例，三支病變15例。兩組性別、年齡、冠脈病變支數(shù)基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷確診；患者意識(shí)清楚；心功能NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；知情研究簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史者；伴嚴(yán)重肝腎功能缺陷者；合并嚴(yán)重感染性疾病者。

1.3 方法

仰臥位，氣管插管全麻，經(jīng)食管置超聲探頭，胸骨正中切口，置引流管、灌注管，建低溫體外循環(huán)，升主動(dòng)脈阻斷，經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注，冷血停搏液間斷順灌，心臟停搏，吻合冠脈遠(yuǎn)心端，再行心內(nèi)操作。(1)觀察組行二尖瓣成形術(shù)：食管彩超探查，若二尖瓣前瓣葉局限性脫垂采取三角形切除少許游離瓣葉，縫合修補(bǔ)斷緣；若后葉次級(jí)腱索斷裂行后葉腱索轉(zhuǎn)移技術(shù)，辨別脫垂區(qū)對(duì)應(yīng)后瓣葉節(jié)段，順瓣葉邊緣切除后瓣葉組織及附屬腱索，剖開乳頭肌，在脫垂區(qū)游離緣用5-0 prolene線重新固定瓣葉組織，閉合缺損重建后瓣葉；若前瓣葉次級(jí)腱索斷裂采用人工腱索移植，神經(jīng)鉤上提未延長參考腱索，測(cè)長度，5-0縫線經(jīng)脫垂乳頭肌纖維帽“8”縫合，適宜調(diào)整腱索長度，穿過脫垂區(qū)游離緣，打結(jié)；若腱索延長致前瓣葉廣泛性脫垂，病變腱索<10mm行乳頭肌滑行術(shù)，暴露乳頭肌，縱行劈開附著腱索的乳頭肌，4-0 prolene線縫合劈開部分，滑行距離等同脫垂距離；病變腱索>10mm，直接采取人工腱索成形術(shù)處理。(2)對(duì)照組行二尖瓣置換術(shù)：拉鉤顯露二尖瓣，粗絲線縫合前瓣葉，展開，距離瓣環(huán)約3mm切開；測(cè)瓣環(huán)大小，取適宜人工瓣膜，2-0線間斷褥式縫合，植人工瓣膜，縫合切口。術(shù)后1個(gè)月觀察手術(shù)效果。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組手術(shù)情況。(2)對(duì)比兩組手術(shù)前后心功能[左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)]。(3)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組住ICU時(shí)間、呼吸機(jī)維持時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2 心功能

術(shù)前兩組LVEDD、LVEF對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組LVEDD低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心功能對(duì)比

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組未見并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組低心排綜合征2例。確切概率法計(jì)算，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率0.00%與對(duì)照組5.56%(2/36)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年隨CHD發(fā)病率逐年升高，CHD并IMR患病人數(shù)亦有顯著增加趨勢(shì)[3,4]。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)同期行二尖瓣修補(bǔ)術(shù)是當(dāng)前治療CHD并IMR的主流方案，對(duì)改善心功能具有重要意義。二尖瓣置換術(shù)是常用二尖瓣修補(bǔ)術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)在于采取人工瓣膜置換病變瓣膜可完全解決左心房血流障礙癥狀，但近年隨應(yīng)用廣泛，其相關(guān)問題日漸突顯，主要表現(xiàn)術(shù)后易出現(xiàn)低心排綜合征、瓣膜功能障礙等并發(fā)癥[5,6]。二尖瓣成形術(shù)僅少量切除病變二尖瓣，主張維持二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)完整性。本研究結(jié)果顯示，觀察組住ICU時(shí)間、呼吸機(jī)維持時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，與學(xué)者朱勇鋒等[7]研究結(jié)果近似。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組LVEDD低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)，提示二尖瓣成形術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)能進(jìn)一步恢復(fù)心功能。分析二尖瓣成形術(shù)通過糾正、維持收縮期前后瓣葉位置，提高瓣葉活動(dòng)度即可實(shí)現(xiàn)防止二尖瓣狹窄、瓣環(huán)縮小及重塑，同時(shí)所用瓣膜屬患者自身瓣膜無需擔(dān)憂心排異反應(yīng)，且因保留了瓣膜腱索乳突肌完整性不會(huì)影響心功能，更利于術(shù)后恢復(fù)[8]。但二尖瓣成形術(shù)缺點(diǎn)在于醫(yī)師需熟知IMR各種病理性改變，對(duì)操作技巧要求高，若術(shù)中未能有效成形可引發(fā)術(shù)后反流癥狀，需再次實(shí)施手術(shù)治療，同時(shí)術(shù)中應(yīng)注意心肌保護(hù)，術(shù)后合理輔助主動(dòng)脈中球囊反搏，術(shù)中確立有效、合理的成形方式對(duì)確保手術(shù)成功率，改善心功能具有重要意義。本研究觀察組術(shù)后未見相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提示由資深?？漆t(yī)師操作完全可避免并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。綜上可知，二尖瓣成形術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療CHD并IMR利于術(shù)后康復(fù)，可進(jìn)一步改善心功能且能避免出現(xiàn)并發(fā)癥。