李貴霞 武廣麗

食管癌在全球惡性腫瘤致死率中位列第6位，外科手術仍是其重要治療手段[1]。但術后食管癌頸部吻合口瘺發(fā)生率為7%～17.3%，一旦發(fā)生，反流的唾液、胃液及痰液即可經(jīng)瘺口到達體腔外，造成體液丟失、感染、進食障礙等并發(fā)癥[2]。目前食管癌頸部吻合口瘺以保守治療為主，包括營養(yǎng)支持、抗感染治療、早期開放換藥配合造瘺袋引流或負壓封閉引流（VSD）[3]。VSD干預在瘺口局部形成低氧環(huán)境，容易出現(xiàn)厭氧菌定植，并且低氧環(huán)境會影響傷口愈合[4-5]。經(jīng)倫理委員會審核，我院近年開展對食管癌頸部吻合口瘺患者的微氧滲透聯(lián)合VSD干預，持續(xù)為創(chuàng)面提供微流量純氧，獲得了良好的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件[6]：患者年齡＞18歲；原發(fā)性食管癌；進行食管癌三切口根治術，選擇頸部吻合口；患者頸部壓痛、皮膚泛紅、腫痛，皮下氣腫并流出腐臭膿液，縫線拆開發(fā)現(xiàn)唾液、食物殘渣流出；經(jīng)造影或內鏡檢查發(fā)現(xiàn)明顯的吻合口瘺；在此之前未接受其他治療。排除條件：術后發(fā)生遠處轉移；合并其他嚴重并發(fā)癥或瀕臨死亡者。選取2017年1月—2020年1月84例食管癌頸部吻合口瘺患者為研究對象，其中2017年1月—2018年6月40例患者為對照組，2018年7月—2020年1月44例患者為觀察組。對照組中男24例，女16例；年齡45～78歲，平均56.88±4.71歲；吻合口瘺直徑0.8～2.0 cm，平均1.34±0.18 cm；發(fā)病時間術后3～12 d，平均7.11±2.01 d。觀察組中男26例，女18例；年齡42～75歲，平均56.84±4.34歲；吻合口瘺直徑0.8～2.1 cm，平均1.32±0.16 cm；發(fā)病時間術后3～14 d，平均7.26±2.03 d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。常規(guī)造瘺袋引流，頸部切口拆開后充分清創(chuàng)，甲硝唑、慶大霉素混合生理鹽水沖洗切口，切口外佩戴規(guī)格適宜的造瘺袋，定期清理、更換。對所有吻合口瘺患者給予常規(guī)禁水、禁食，腸內營養(yǎng)支持，開展抗感染、對癥支持治療，并定期留取滲出液送檢培養(yǎng)，選擇敏感抗生素進行抗感染治療。若無發(fā)熱、無滲出，可逐步進食。

1.2.2 觀察組 采用微氧滲透聯(lián)合VSD干預。禁水、禁食、抗感染等步驟與對照組基本一致。VSD干預：無菌裁剪吸痰管前端2個側孔并包裹水膠體敷料置于瘺口中心，根據(jù)患者的瘺口大小、形狀等選擇造口袋，連接中心負壓引流裝置，調節(jié)負壓值范圍為100～125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。持續(xù)24 h負壓引流可下床運動15 min，平均2～3 d更換1次吻合口敷料，負壓裝置每天更換，直至瘺口愈合。微氧滲透[7]:選擇微氧治療儀，瘺口一側置入專用給氧管，根據(jù)瘺口深淺、規(guī)格將一次性吸痰管置于瘺口另一側，外貼透明薄膜（3M）封閉，封閉范圍大于瘺口邊界2 cm，牢固固定延長管道；氧流量調節(jié)為3 L/min，溫度設置為27 ℃，濕度為65%。兩組患者均連續(xù)干預至瘺口愈合。

1.3 觀察指標

比較兩組患者瘺口愈合時間、換藥次數(shù)、治療費用，記錄瘺口愈合率、肺部感染以及吻合口狹窄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.00統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以 “均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者瘺口愈合及治療情況比較

觀察組瘺口愈合時間、換藥次數(shù)、治療費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者瘺口愈合及治療情況比較

2.2 兩組患者瘺口愈合率以及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組瘺口愈合率高于對照組，肺部感染以及吻合口狹窄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者瘺口愈合率以及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

目前，食管癌胸內吻合以及頸部吻合在食管重建中運用較為廣泛，但選擇頸部吻合的支持者認為，雖然頸部吻合術后發(fā)生吻合口瘺概率相對較大，但切除范圍更大，死亡風險更低為頸部吻合提供了支持[8]。報道稱頸部吻合口瘺發(fā)生率為7%～17.3%，與吻合口缺血、吻合口張力增大、吻合口周圍軟組織感染等造成組織脆性增加等因素有關[9]。既往食管癌頸部吻合口瘺繼發(fā)各類并發(fā)癥以及死亡率較高，但隨著臨床的重視以及抗感染、營養(yǎng)支持等對癥、支持治療與護理的進步，吻合口瘺的預后得到改善，患者因吻合口瘺造成的死亡率逐年降低。但如何促進瘺口愈合，降低肺部感染以及吻合口狹窄等并發(fā)癥仍然是該癥護理的重要課題[10]。

本研究對照組接受常規(guī)護理，包括造瘺袋引流、抗生素沖洗切口、腸內營養(yǎng)支持等，結果顯示，40例患者瘺口愈合率70.00%，平均愈合時間13.78±2.51 d，但對比觀察組88.64%的瘺口愈合率以及8.12±2.17 d的平均愈合時間明顯更低，也提示微氧滲透聯(lián)合VSD干預能夠加快食管癌頸部吻合口瘺愈合。VSD干預是目前國內外用于慢性創(chuàng)面治療的主流技術，負壓指在瘺口創(chuàng)面形成少量的真空部位，使創(chuàng)面壓力較環(huán)境壓力更低，在使引流通暢的同時還能減少創(chuàng)面滲液，肉芽組織的生長速度加快，較傳統(tǒng)造瘺袋引流、紗布條引流效果更佳[11]。負壓狀態(tài)下在對創(chuàng)面廢物充分引流的同時也導致創(chuàng)面失去了一定的氧氣，創(chuàng)面在低氧狀態(tài)下會影響愈合時間，因此如何在保持負壓的基礎上提供給創(chuàng)面足夠的氧氣對進一步加快瘺口愈合意義重大。持續(xù)微氧滲透技術是當前簡便易行的局部增氧方式，不需要特制的氧加壓裝置，便于安裝、攜帶，能夠在24 h內提供連續(xù)的高濃度氧。該技術供給的氧氣為高純度微流量氧氣，濃度≥95%，在創(chuàng)面中高濃度氧氣以擴散的方式進行傳遞，濃度梯度是擴散的驅動力，氧氣經(jīng)過微氧治療儀自發(fā)地向氧含量較低的瘺口創(chuàng)面迅速遷移[12]。因此，混合氣體被負壓機抽出，但高純度氧氣持續(xù)不斷供應創(chuàng)面，創(chuàng)面瘺口創(chuàng)面水平不斷提高，形成一個負壓的高濃度氧氣環(huán)境，促進創(chuàng)面愈合[13-14]。本研究觀察組換藥次數(shù)、治療費用均低于對照組（P＜0.05），主要與前者創(chuàng)面愈合更快有關，雖然微氧治療儀以及VSD技術較常規(guī)護理醫(yī)療花費更高，但通過縮短治療時間仍能夠降低患者的經(jīng)濟壓力。另外觀察組肺部感染以及吻合口狹窄發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），創(chuàng)面快速愈合降低了吻合口狹窄發(fā)生率，瘺口創(chuàng)面氧氣含量充分降低了厭氧菌定植風險，加之治療時間更短，肺部感染率更低。

綜上所述，微氧滲透聯(lián)合VSD干預能夠加快食管癌頸部吻合口瘺愈合，提高瘺口愈合率，減少換藥次數(shù)、治療費用，并降低肺部感染以及吻合口狹窄等并發(fā)癥。