鄭婷

近年來，我國相繼出臺《中國管理慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025）》《“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃》等文件，確切指出[1-2]，應(yīng)充分利用信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，豐富慢性病管理手段和工作內(nèi)容，盡快推進(jìn)線上預(yù)約掛號、疾病健康管理、在線隨訪等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)[3]。我國居民慢性病患病率已超過25%，其以心腦血管疾病 (高血壓、冠心病、腦卒中)、糖尿病、惡性腫瘤及慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主，致殘致死率較高，且常起病隱匿、病程長、多病共存且遷延不愈，嚴(yán)重危害健康[4-5]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”逐步興起，國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)以互聯(lián)網(wǎng)為載體，將云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、5G等信息化技術(shù)作為支撐，融入傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)，已使用的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式主要包括[6-7]：單一APP管理、“智能硬件+后臺算法+APP”模式、整合線上與線下資源的“O2O模式”等，基于此，為實現(xiàn)我院慢性病門診患者高效管理，打破傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)時空限制，本研究充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢，建立以醫(yī)院為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式，以提高慢性病管理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月—2019年10月門診收治的慢

性病患者102例為研究對象，按照組間基線資料可比的原則分為對照組和觀察組，各51例。納入條件：均符合WHO慢性病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，患1種或多種慢性疾病且經(jīng)臨床或?qū)嶒炇掖_診；年齡18～75歲；自愿參與本次調(diào)查。排除條件：合并嚴(yán)重器質(zhì)功能障礙或病變、腫瘤、精神類疾病或認(rèn)知溝通障礙、肝肺腎功能障礙等疾?。徊慌浜媳敬握{(diào)查研究。對照組中，男27例，女24例 ；平均年齡58.93±6.34歲；慢性病類型：糖尿病20例，冠心病12例，高脂血癥9例，高血壓10例。觀察組中，男25例，女26例；平均年齡57.37±5.09歲；慢性病類型：糖尿病14例，冠心病14例，高脂血癥10例，高血壓13例。兩組性別、年齡、病程、慢性病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)護(hù)理。由內(nèi)分泌科醫(yī)師、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士等為患者制定個體化療護(hù)計劃，密切監(jiān)測血糖、血壓、體重指標(biāo)，觀察臨床癥狀，評估現(xiàn)存問題；健康宣教并落實用藥、飲食、運動、自我護(hù)理管理情況，及時評估實施效果；組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2周1次授課，包括：對應(yīng)慢性病概論、飲食運動治療、自我監(jiān)測、按時服藥等，30 min/次，共6次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施以醫(yī)院為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式，具體方案如下。1.2.2.1 引入“互聯(lián)網(wǎng)+”，構(gòu)建醫(yī)院移動網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺 基于醫(yī)院載體，依托移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，我院慢性病門診科聯(lián)合科技公司開發(fā)2大主要醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS/LIS/RIS/PACS/EMR)：院內(nèi)微官網(wǎng)（非診療服務(wù)號）和慢性管理院內(nèi)服務(wù)平臺（診療服務(wù)號）。

（1）門診患者通過手機(jī)注冊登錄院內(nèi)微官網(wǎng)APP實現(xiàn)在線預(yù)約掛號、醫(yī)院導(dǎo)航、智能分診、候診提醒、隊列提示、預(yù)約體檢、危急值警示等7大主要模塊及其他模塊功能；醫(yī)護(hù)人員則通過OA移動客戶端實現(xiàn)多卡合一、門禁聯(lián)網(wǎng)、績效查詢、獎罰公示[9]。

（2）患者通過“慢性管理院內(nèi)服務(wù)平臺”達(dá)到線上慢性病管理、健康咨詢發(fā)放、便捷線上問診、主動定期隨訪、智能設(shè)備監(jiān)控、藥品配送到家、預(yù)約就診住院7大主要模塊功能效果。

兩項系統(tǒng)均以移動APP形式下載至慢病患者手機(jī)上操作，并根據(jù)慢病時間軸記錄臨床管理路徑，同時還可以實現(xiàn)信息同步，便于醫(yī)護(hù)患及時獲取最新信息。設(shè)計的規(guī)范性、可控性、直觀性管理路徑如圖1。

圖1 醫(yī)院移動醫(yī)療設(shè)計框架圖

1.2.2.2 打造“微服務(wù)”，提高診后醫(yī)療管理 根據(jù)醫(yī)生團(tuán)隊（資深醫(yī)護(hù)人員、?？漆t(yī)生、健康管理師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等）、患者團(tuán)隊（患者、家屬、社區(qū)醫(yī)護(hù)者等）建立慢性病診后（1）服務(wù)云平臺功能模塊、（2）微信平臺端，圍繞醫(yī)護(hù)端和患者端，實現(xiàn)健康教育、在線咨詢、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、網(wǎng)絡(luò)社會支持及上門護(hù)理服務(wù)等功能，如下。

（1）服務(wù)云平臺功能模塊:①用戶登錄入口：提示服務(wù)云平臺功能、使用指南、幫助等。②醫(yī)護(hù)診后管理：錄入患者基本信息、就診信息、體征指標(biāo)（如：血糖、血壓、尿酸值等）；查看調(diào)整醫(yī)囑、設(shè)置復(fù)診日期，提醒體征數(shù)據(jù)記錄并按時查看；計算和顯示用戶體征指標(biāo)值，對異常值推送警告；顯示用藥、飲食、運動等調(diào)整建議。③平臺管理：責(zé)任醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)入和維護(hù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，如：行政區(qū)劃目錄、病種分類目錄、體征指標(biāo)參考值、常用藥物目錄等。④通知公告：3～5次/周編輯發(fā)布科室活動通知或健康知識。⑤其他：存儲模塊（可實現(xiàn)平臺所有數(shù)據(jù)存儲備份，提供其他模塊數(shù)據(jù)訪問接口）；移動模塊：實現(xiàn)與微信公眾服務(wù)號數(shù)據(jù)交互連通。

（2）微信平臺端:患者通過掃描科室二維碼，關(guān)注慢病診后服務(wù)公眾平臺，或通過服務(wù)云平臺功能模塊掃碼進(jìn)入，填寫個人信息（姓名、性別、手機(jī)號、病種等）。①微信公眾號：包含健康互動、在線用藥咨詢、答疑解惑、用藥提醒助手、科室簡介等模塊。②微信AI導(dǎo)診小程序：包括智能導(dǎo)診、自主查詢就診信息（檢查報告、門診費用）、智能問藥（查詢疫苗、藥品說明書等）、預(yù)約藥師服務(wù)、室內(nèi)導(dǎo)航等模塊。

1.2.2.3 提供微支付，做到全過程閉環(huán)服務(wù) 通過引入移動支付、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，對門診患者院前、中、后一次完整就醫(yī)閉環(huán)實現(xiàn)移動終端線上支付，簡化付費與賬單查詢流程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者自我管理能力，采取黎婉婷等編制[10]量表評價，包含飲食、治療、軀體活動和社會心理4個方面，31個條目，各條目使用4級評分法，累計評分31～124分，評分越高，患者自我管理水平越高。比較兩組患者血壓、餐前血糖及血脂水平情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理后自我管理能力評分比較

觀察組飲食維度、治療維度、軀體活動維度和社會心理維度評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者管理后自我管理能力評分比較（分）

2.2 兩組管理后收縮壓、餐前血糖及血脂水平比較

管理后，觀察組收縮壓、餐前血糖、三酰甘油各指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組管理后收縮壓、餐前血糖及血脂水平比較

3 討論

慢性病門診患者最大特點為多種疾病并存、病因復(fù)雜、病程長、較難治愈，需要進(jìn)行長期有效健康管理[11]。伴隨互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)發(fā)展，醫(yī)院逐步改善依靠紙質(zhì)健康檔案、復(fù)診、電話隨訪等低效管理方式，取而代之是Client/Server體系結(jié)構(gòu)、HIS、CIS和實驗室管理系統(tǒng)（LIS）等終端無縫對接慢性病管理平臺，同時創(chuàng)新性引入大數(shù)據(jù)分析、云計算、移動醫(yī)療技術(shù)、APP客戶端等新技術(shù)支持[12-13]。國內(nèi)外均致力于研究總結(jié)慢性病門診患者管理新模式，已有文獻(xiàn)報道[14]慢性病管理計劃或模式有CCM（慢性病管理模型）、CDSMP（慢性病自我管理計劃模型）及ICCC（慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架）3種。

我院開發(fā)借鑒最新慢病模型管理進(jìn)展，自行設(shè)計符合我院質(zhì)量管控需求的在線管理平臺及手機(jī)APP系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享及院外監(jiān)督與數(shù)據(jù)采集，通過引入“互聯(lián)網(wǎng)+”，構(gòu)建醫(yī)院移動網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺；打造“微服務(wù)”，提高診后醫(yī)療管理；提供微支付，做到全過程閉環(huán)服務(wù)完成相關(guān)網(wǎng)絡(luò)平臺、微信、APP軟件個體化方案閉環(huán)應(yīng)用，實現(xiàn)慢性病門診高效健康管理[15]，調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)管理后，觀察組收縮壓、血脂與餐前血糖水平均低于對照組（P＜0.05），分析原因：

（1）規(guī)范性:院內(nèi)微官網(wǎng)APP和“慢性管理院內(nèi)服務(wù)平臺”充分借鑒臨床路徑管理，按照時間軸設(shè)計慢性病門診患者入院全路徑線上模塊及輔助功能模塊，突出疾病管理規(guī)范化。

（2）可控性:管理平臺系統(tǒng)還根據(jù)醫(yī)護(hù)患分級分類標(biāo)準(zhǔn)，予以不同模塊或?qū)?yīng)事件操作權(quán)，不同客戶端也體現(xiàn)平臺良好管理。

（3）直觀性。依據(jù)就診、護(hù)理管理、制定個性化疾病方案、監(jiān)督流程每一步均體現(xiàn)在服務(wù)云平臺或微信平臺端，使患者設(shè)置信息接收頻次、消息與方式并習(xí)慣每日更新了解自身波動。

本研究還利用醫(yī)師團(tuán)隊和患者團(tuán)隊兩個同質(zhì)隊伍，強化醫(yī)護(hù)人員自身專業(yè)水平，并針對患者服務(wù)體驗差、信息單向輸送觀察、護(hù)患交流不足等問題，設(shè)計診后服務(wù)，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺實現(xiàn)院后效果跟蹤、用藥、飲食、運動指導(dǎo)等實時跟進(jìn)。有大量文獻(xiàn)證實使用微信實現(xiàn)護(hù)士對PICC等多類患者在線指導(dǎo)答疑，可降低相關(guān)并發(fā)癥，提高老年群體等抗拒信息化技術(shù)者的友好態(tài)度與咨詢醫(yī)院。楚斯垠等[16]也認(rèn)為智能手機(jī)生物傳感技術(shù)促進(jìn)移動健康與延續(xù)護(hù)理，克服數(shù)據(jù)監(jiān)測遺漏或反復(fù)等問題。結(jié)果顯示，觀察組自我管理能力評分中飲食維度、治療維度、軀體活動維度及社會心理維度4項維度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。充分證明，采取以醫(yī)院為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式，構(gòu)建質(zhì)控體系，可加強對慢性病管理路徑關(guān)鍵節(jié)點與提高患者疾病管理水平，該創(chuàng)新服務(wù)形式提供的準(zhǔn)確、高效、便捷醫(yī)療服務(wù)也深化優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理內(nèi)涵，改善患者就診滿意度。

總之，本研究實施對策證實以醫(yī)院為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式可有效提高慢性病門診患者自我管理能力，改善血壓、血糖及血脂水平，提高護(hù)理滿意度。遠(yuǎn)期效應(yīng)有待于在本研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、跟蹤觀察，找出不足與差距，加以改進(jìn)，最大限度發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的社會功效。