何杏芳 黃秋雨 王帥

口腔頜面腫瘤屬于高發(fā)病率疾病，目前治療方案多以手術(shù)為主[1]，其中各種修復(fù)重建皮瓣被廣泛應(yīng)用到口腔惡性腫瘤切除術(shù)后組織缺損修復(fù)中[2-3]。發(fā)熱作為外科手術(shù)常見并發(fā)癥之一，若癥狀不控制，將加重病情，影響預(yù)后，甚至危及患者生命安全[4-5]。因此，有效控制患者術(shù)后發(fā)熱癥狀顯得尤為重要。了解術(shù)后發(fā)熱的特點，對癥處理，可有效預(yù)防及控制術(shù)后發(fā)熱。本研究圍繞口腔頜面腫瘤根治同期皮瓣修復(fù)患者發(fā)熱的特點進行深入分析，并討論相應(yīng)的護理對策和措施。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

以2018年1—12月在某三級甲等口腔醫(yī)院的口腔頜面腫瘤患者153例為調(diào)查對象，其中男90例，女63例；年齡14～81歲，平均50.08±14.08歲；平均住院天數(shù)22.99±6.06 d。納入條件：病理結(jié)果確診為口腔頜面惡性腫瘤；術(shù)中行口腔頜面腫瘤聯(lián)合根治術(shù)同期行頜面部缺損皮瓣修復(fù)術(shù)。排除條件：術(shù)前發(fā)熱；術(shù)前全身感染；圍手術(shù)期間突發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥(如休克、心肌梗死、彌漫性血管內(nèi)凝血等)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

采用腋溫數(shù)據(jù)，使用水銀體溫計測量，避開冰敷側(cè)腋下，測量前囑患者休息10 min，擦干腋下汗液?；颊呷朐洪_始每天4次定時測量并記錄，取最高體溫。發(fā)熱定義為體溫≥37.5 ℃，其中低熱37.5～38.0 ℃，中度熱38.1～39.0 ℃，高熱＞39.0 ℃。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用“中位數(shù)（四分位間距）”描述，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)熱發(fā)生率

153例口腔頜面部腫瘤行皮瓣修復(fù)重建術(shù)后缺損患者中發(fā)熱人數(shù)為97例，發(fā)熱發(fā)生率為63.40%。術(shù)后感染26例，感染率為16.99%，其中肺部感染14例，手術(shù)部位感染9例，既有肺部感染又有切口感染3例。術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)熱者占82.47%，以中度熱為主，占61.86%；反復(fù)發(fā)熱者占38.14%。79.38%的發(fā)熱患者需要冰敷物理降溫，見表1。

表1 口腔頜面部腫瘤行皮瓣修復(fù)重建術(shù)后缺損患者發(fā)熱特點構(gòu)成比（n=97）

2.2 發(fā)熱臨床特點

部分患者術(shù)后即出現(xiàn)發(fā)熱，且術(shù)后即出現(xiàn)發(fā)熱高峰；發(fā)熱患者最高體溫可達40.1 ℃，發(fā)熱后到達峰值時間最長時間為73 h，發(fā)熱維持時間最長可達285 h，見表2。

表2 口腔頜面部腫瘤行皮瓣修復(fù)重建術(shù)后缺損患者發(fā)熱特點（n=97）

2.3 感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱特點比較

感染性發(fā)熱患者的發(fā)熱起始時間相對較晚，多為術(shù)后24 h內(nèi)開始發(fā)熱，發(fā)熱后達峰值時間以及發(fā)熱維持時間均較非感染性發(fā)熱患者時間長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱特點比較

3 討論

黃玉麟等[6]對單側(cè)初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的發(fā)熱特點進行研究，結(jié)果顯示，術(shù)后首次發(fā)熱最常見于術(shù)后第1天，術(shù)后當(dāng)天次之。本研究中，82.47%的口腔頜面腫瘤患者在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)熱，部分患者術(shù)后即開始發(fā)熱。分析原因，本組患者的手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，出血量大，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，術(shù)后患者發(fā)熱反應(yīng)出現(xiàn)較早。提示臨床工作中對于術(shù)后患者要嚴(yán)密觀察其發(fā)熱情況，及時為患者測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。部分患者反復(fù)發(fā)熱，因此退熱后3 d仍需密切關(guān)注患者體溫的變化，盡量避免出現(xiàn)再次發(fā)熱的誘因，如肺部感染、切口感染等。特別關(guān)注高熱患者，有研究表明[7]，嚴(yán)重高熱者可導(dǎo)致機體不同程度的損傷，引起患者脫水或水、電解質(zhì)紊亂，甚至出現(xiàn)譫妄、神志不清、全身抽搐、昏迷等情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識變化，以防高熱引起休克，同時要警惕手術(shù)后惡性高熱的發(fā)生。

口腔頜面腫瘤術(shù)后患者最高體溫可達40.1 ℃，應(yīng)積極采取降溫措施。一般38 ℃以下患者可暫不處理，38 ℃以上患者首選物理降溫。物理降溫可能會加重患者寒顫，顯著增加氧消耗，同時由于麻醉及出血等原因，導(dǎo)致患者體內(nèi)含氧量不足，影響預(yù)后[8]。因此，術(shù)后患者要給予低流量吸氧，物理降溫時每30 min測量并記錄生命體征1次。物理降溫?zé)o法達到效果者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，非甾體類抗炎藥是治療術(shù)后發(fā)熱的首選，常用的有對乙酰氨基酚、布洛芬等。非甾體類抗炎藥解熱的主要機制是對體內(nèi)前列腺素合成進行有效阻抗，使下丘腦的體溫定點下移，起到降溫作用[9]。用藥時注意觀察患者有無出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐），神經(jīng)癥狀（如頭痛、頭暈）以及過敏性反應(yīng)（如皮疹）等不良反應(yīng)，及時對癥處理。

馬波等[10]對骨折術(shù)后患者發(fā)熱原因進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)反應(yīng)熱占32%，本研究手術(shù)反應(yīng)熱為54.64%。本組患者術(shù)中除患區(qū)腫瘤行手術(shù)切除外，還需在身體其它部位切取部分組織瓣以修復(fù)患區(qū)缺損部位，手術(shù)部位多，創(chuàng)傷大，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大，導(dǎo)致手術(shù)反應(yīng)熱的發(fā)生率較一般手術(shù)要大。手術(shù)反應(yīng)熱反應(yīng)較輕，一般無需特殊處理，部分患者給予冰敷即可達到降溫效果。

感染是臨床中常見的發(fā)熱因素之一。本研究中，口腔頜面腫瘤術(shù)后患者感染性發(fā)熱特點為術(shù)后24 h內(nèi)開始發(fā)熱，分析原因，口腔為有菌環(huán)境，術(shù)中患者容易誤吸口腔內(nèi)分泌物及血液，導(dǎo)致術(shù)后即出現(xiàn)肺部感染。本研究中術(shù)后感染性發(fā)熱患者發(fā)熱后達峰值時間及維持時間都相對較長，與許偉亮等[11]研究的腰椎融合術(shù)后患者發(fā)熱特點一致。這提示臨床工作中對于術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)熱、發(fā)熱后達峰值時間長、發(fā)熱時間持續(xù)久的患者要警惕其是否發(fā)生感染。當(dāng)患者懷疑為感染性發(fā)熱，不能單純冰敷降溫，應(yīng)尋找感染原因。依據(jù)2001年衛(wèi)生部的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[12]，術(shù)后患者感染的主要原因有呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、切口感染和胃腸道感染。根據(jù)不同的感染原因，采取不同的處理措施。本研究中，術(shù)后患者感染主要為肺部感染和切口感染。Yao CM等[13]研究認(rèn)為口腔癌切除和重建后的手術(shù)部位感染可導(dǎo)致鋼板暴露。我們應(yīng)重視手術(shù)部位感染的預(yù)防，加強切口護理，及時更換敷料，及時發(fā)現(xiàn)和處理下頜部積血和積液，根據(jù)患者具體情況和藥敏試驗結(jié)果針對性給予抗生素抗感染治療。本組患者除做腫瘤聯(lián)合根治術(shù)外還同期行皮瓣修復(fù)重建術(shù)后缺損，患者病情重，手術(shù)難度大，手術(shù)時間及術(shù)后臥床時間均較長，且多行氣管切開術(shù)，肺部感染率相對較高。術(shù)后需積極預(yù)防肺部感染，加強翻身拍背，做好氣管切開護理，采用可吸痰式氣管套管，定期進行聲門下吸痰，減少氣囊上方分泌物堆積[14]；使用氣囊壓力表測壓，保證氣囊壓力;給予排痰機輔助排痰，促進患者痰液排出;加強口腔護理，避免口腔細菌下行;加強吞咽功能訓(xùn)練，減少吸入性肺炎的發(fā)生;減少感染性發(fā)熱，促進患者早日康復(fù)。

口腔頜面腫瘤聯(lián)合根治術(shù)同期行頜面部缺損皮瓣修復(fù)術(shù)患者的發(fā)熱發(fā)生率較高，發(fā)生的早，持續(xù)時間長，且常有反復(fù)發(fā)熱。術(shù)后應(yīng)加強患者生命體征的觀察與護理，查找發(fā)熱原因，積極對癥處理，預(yù)防感染，合理使用抗生素，保障患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。本研究僅對患者術(shù)后的發(fā)熱特點進行了分析，對于引起患者術(shù)后發(fā)熱的影響因素未做進一步的探討，如何控制引起術(shù)后發(fā)熱的因素以減少發(fā)熱發(fā)生率是以后研究的重點。