胡莉芳 劉甜甜 修紅梅

鼻咽癌（NPC）發(fā)病率在頭頸部腫瘤中占據(jù)首位，屬于鼻咽部黏膜上皮的一種惡性腫瘤[1]，鼻部癥狀早期可能表現(xiàn)涕中帶血，隨腫瘤增大而致鼻塞，由單側(cè)阻塞發(fā)展為雙側(cè)[2]，約有70%的患者確診時(shí)即存在頸淋巴轉(zhuǎn)移，頸部血管淋巴結(jié)受壓嚴(yán)重者可致患者突發(fā)性暈厥、患側(cè)頭頸部疼痛[3-4]。鼻咽癌發(fā)生因素與遺傳、EB病毒感染等有關(guān)，腌制食品、大量吸煙以及空氣污染等也可誘發(fā)疾病[5]。臨床以調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）為主，輔以化療及靶向治療，而放療時(shí)因耳部及咽鼓管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，易在電離輻射作用下受損[6]。分泌性中耳炎（SOM）為其常見并發(fā)癥，主要特征為鼓室積液及傳導(dǎo)性耳聾，可致耳痛、耳悶及聽力下降進(jìn)而影響生活質(zhì)量，臨床治療有鼓膜穿刺抽液及鼓膜置管。本研究通過(guò)病例對(duì)照研究，探討鼻咽癌患者放療后并發(fā)分泌性中耳炎影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取醫(yī)院2017年12月—2020年2月收治的鼻咽癌放療患者184例為調(diào)查對(duì)象，其中并發(fā)分泌性中耳炎的56例患者為病例組，未并發(fā)分泌性中耳炎的128例患者為對(duì)照組。納入條件：經(jīng)影像學(xué)檢查、病理檢查均符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》中鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；患者均同意此次研究。排除條件：放療前伴有分泌性中耳炎；伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；合并心血管疾?。缓喜⑾忍煨噪窳?、其他顱面部結(jié)構(gòu)異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

查閱病歷資料，收集調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、電離輻射劑量、放療時(shí)間、有無(wú)鼻腔結(jié)構(gòu)異常、炎性反應(yīng)、通氣管留置時(shí)間、TNM分期等信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，單因素分析時(shí)計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響鼻咽癌放療患者并發(fā)分泌性中耳炎單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，性別、電離輻射劑量、放療時(shí)間、鼻腔結(jié)構(gòu)異常、炎性反應(yīng)、TNM分期為鼻咽癌放療患者并發(fā)分泌性中耳炎的影響因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響鼻咽癌放療患者并發(fā)分泌性中耳炎單因素分析

2.2 鼻咽癌放療患者并發(fā)分泌性中耳炎的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，電離輻射劑量高、放療時(shí)間＞12個(gè)月、炎性反應(yīng)、TNM分期Ⅲ-Ⅳ期為放療后并發(fā)分泌性中耳炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 鼻咽癌放療患者并發(fā)分泌性中耳炎的多因素Logstic回歸分析

3 討論

鼻咽癌在國(guó)內(nèi)以中老年人群多發(fā)，有研究學(xué)者根據(jù)中國(guó)鼻咽癌死亡流行特征30年變化趨勢(shì)發(fā)現(xiàn)，男性發(fā)病率高于女性，且病死率為女性的2.44倍，發(fā)病率在國(guó)內(nèi)還具有地理性差異，中部城市及西部農(nóng)村地區(qū)較高[8-9]。鼻咽癌病變致使臨近組織浸潤(rùn)，區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移，其中鱗狀細(xì)胞癌占據(jù)鼻咽癌多數(shù)，局部組織在射線作用下咽鼓管張開功能因腭帆提肌及腭帆張肌麻醉表現(xiàn)通暢受阻[10]，出現(xiàn)聽力障礙及耳部癥狀等耳部并發(fā)癥，因此目前學(xué)者普遍認(rèn)為咽鼓管功能受損與SOM并發(fā)存在聯(lián)系。孫劍光等[11]研究發(fā)現(xiàn)SOM主要發(fā)作于放療后6個(gè)月內(nèi)，而9個(gè)月后發(fā)病率明顯降低，原因?yàn)榇穗A段鼻咽部黏膜開始修復(fù)壞死組織，局部水腫恢復(fù)。

本組184例患者并發(fā)SOM共計(jì)56例（30.43%），其中雙側(cè)15例，單側(cè)41例，發(fā)病率基本符合相關(guān)報(bào)告[12]。鼻咽癌并發(fā)SOM相關(guān)因素主要有：

（1）電離輻射劑量、放療時(shí)間：咽鼓管軟骨在電離輻射下彈性降低并受損，易出現(xiàn)中耳壓失衡。且研究測(cè)試發(fā)現(xiàn)，咽鼓管放氣、充氣及被動(dòng)性開放壓等功能放療后6個(gè)月內(nèi)最差。同時(shí)淋巴管及中耳血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致淋巴回流障礙及組織液滲出[13]。本研究電離輻射劑量超過(guò)70 Gy時(shí)并發(fā)SOM患者46例（82.14%），考慮原因?yàn)榇髣┝織l件下患者鼓室組織彈性降低，且鼓室黏膜增厚明顯，此時(shí)出現(xiàn)血管壁增厚、附近纖維組織增生，纖毛排送系統(tǒng)受損，出現(xiàn)纖毛倒伏現(xiàn)象，且數(shù)月內(nèi)逐漸加重，引發(fā)中耳積液。此外，放療時(shí)間超過(guò)12個(gè)月并發(fā)SOM患者為29例（51.79%），考慮放療時(shí)間越長(zhǎng)，接受電離輻射劑量、次數(shù)則更多，鼻咽部周圍組織以及中耳乳突黏膜損傷更加嚴(yán)重。

（2）炎性反應(yīng)：鼻咽癌患者放療期因免疫力下降，易導(dǎo)致呼吸道感染，病原菌經(jīng)過(guò)咽鼓管到達(dá)中耳導(dǎo)致感染。同時(shí)也因護(hù)理時(shí)無(wú)菌操作不規(guī)范等因素出現(xiàn)感染，即應(yīng)強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作規(guī)范。加上腫瘤本身存在的炎性細(xì)胞，耳部漿液分泌黏稠且增加，不利于咽鼓管黏膜纖毛傳輸功能，長(zhǎng)期性的感染即形成分泌性中耳炎[14]。

（3）TNM分期：腫瘤浸潤(rùn)隨TNM分期越高而越嚴(yán)重，此時(shí)電離輻射劑量越大、范圍越廣以及時(shí)間也越長(zhǎng)，中耳放射性損傷更為嚴(yán)重，出現(xiàn)SOM概率也更高，張欽華等[15]研究顯示，Ⅰ～Ⅱ期并發(fā)SOM概率更低，與本研究基本相符。

鼻咽癌放療后并發(fā)SOM多采取鼓膜置管術(shù)，在護(hù)理方面可做如下措施：①積液清除，感染預(yù)防護(hù)理。根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素，保持鼻咽部清潔，護(hù)士取生理鹽水或1:8000 PP溶液沖洗鼻咽，降低咽鼓管口炎癥；可取鼻炎靈、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、1%麻黃素生理鹽水等噴鼻處理，以此排除分泌物，保濕鼻咽部，降低咽鼓管阻塞，收縮腫脹鼻咽黏膜[16-17]。建議患側(cè)臥位，未置管患者即可行泰利必妥或新霉素進(jìn)行滴耳，配合2%過(guò)氧化氫預(yù)先洗耳；②聽力下降護(hù)理。可指導(dǎo)聽力訓(xùn)練，將鼻孔兩側(cè)以示指及大拇指捏緊，注意腮部鼓氣，緊閉上下唇，每組20次，每天2組，持續(xù)2～3周以恢復(fù)聽力。也可行鼓膜按摩術(shù)，即按壓外耳道，做反復(fù)“壓、送”動(dòng)作，具有聽骨鏈強(qiáng)直及防止鼓室粘連等作用；③咽鼓管吹張訓(xùn)練。指導(dǎo)患者行捏鼻鼓氣法，首先口唇緊閉，以示指及拇指壓緊鼻翼，做呼吸動(dòng)作，此法可有效張開咽鼓管，防止腭帆張肌萎縮；④咽鼓管、鼻腔通暢護(hù)理。清除鼻腔分泌物后，囑患者頭部后仰，于肩部放置枕墊，頭部也水平方向保持約40°，且偏向患側(cè)，取藥物滴入鼻腔保持約15～20 min體位，過(guò)程盡量維持咽鼓管咽口處于低水平。

總之，鼻咽癌放療患者并發(fā)分泌性中耳炎單側(cè)較多見，且電離輻射劑量、放療時(shí)間、炎性反應(yīng)、鼻咽癌TNM分期為其影響因素，需加強(qiáng)防護(hù)措施，降低分泌性中耳炎發(fā)病率，改善臨床癥狀。