胡莉芳 劉甜甜 修紅梅

鼻咽癌（NPC）發(fā)病率在頭頸部腫瘤中占據首位，屬于鼻咽部黏膜上皮的一種惡性腫瘤[1]，鼻部癥狀早期可能表現涕中帶血，隨腫瘤增大而致鼻塞，由單側阻塞發(fā)展為雙側[2]，約有70%的患者確診時即存在頸淋巴轉移，頸部血管淋巴結受壓嚴重者可致患者突發(fā)性暈厥、患側頭頸部疼痛[3-4]。鼻咽癌發(fā)生因素與遺傳、EB病毒感染等有關，腌制食品、大量吸煙以及空氣污染等也可誘發(fā)疾病[5]。臨床以調強放療（IMRT）為主，輔以化療及靶向治療，而放療時因耳部及咽鼓管解剖結構的特殊性，易在電離輻射作用下受損[6]。分泌性中耳炎（SOM）為其常見并發(fā)癥，主要特征為鼓室積液及傳導性耳聾，可致耳痛、耳悶及聽力下降進而影響生活質量，臨床治療有鼓膜穿刺抽液及鼓膜置管。本研究通過病例對照研究，探討鼻咽癌患者放療后并發(fā)分泌性中耳炎影響因素。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取醫(yī)院2017年12月—2020年2月收治的鼻咽癌放療患者184例為調查對象，其中并發(fā)分泌性中耳炎的56例患者為病例組，未并發(fā)分泌性中耳炎的128例患者為對照組。納入條件：經影像學檢查、病理檢查均符合《耳鼻咽喉頭頸外科學》中鼻咽癌診斷標準[7]；患者均同意此次研究。排除條件：放療前伴有分泌性中耳炎；伴有嚴重基礎性疾??；合并心血管疾??；合并先天性腭裂、其他顱面部結構異常。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 調查內容

查閱病歷資料，收集調查對象的性別、年齡、電離輻射劑量、放療時間、有無鼻腔結構異常、炎性反應、通氣管留置時間、TNM分期等信息。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，單因素分析時計數資料組間構成比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，多因素分析采用多因素Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響鼻咽癌放療患者并發(fā)分泌性中耳炎單因素分析

單因素分析結果表明，性別、電離輻射劑量、放療時間、鼻腔結構異常、炎性反應、TNM分期為鼻咽癌放療患者并發(fā)分泌性中耳炎的影響因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響鼻咽癌放療患者并發(fā)分泌性中耳炎單因素分析

2.2 鼻咽癌放療患者并發(fā)分泌性中耳炎的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果表明，電離輻射劑量高、放療時間＞12個月、炎性反應、TNM分期Ⅲ-Ⅳ期為放療后并發(fā)分泌性中耳炎的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 鼻咽癌放療患者并發(fā)分泌性中耳炎的多因素Logstic回歸分析

3 討論

鼻咽癌在國內以中老年人群多發(fā)，有研究學者根據中國鼻咽癌死亡流行特征30年變化趨勢發(fā)現，男性發(fā)病率高于女性，且病死率為女性的2.44倍，發(fā)病率在國內還具有地理性差異，中部城市及西部農村地區(qū)較高[8-9]。鼻咽癌病變致使臨近組織浸潤，區(qū)域淋巴轉移，其中鱗狀細胞癌占據鼻咽癌多數，局部組織在射線作用下咽鼓管張開功能因腭帆提肌及腭帆張肌麻醉表現通暢受阻[10]，出現聽力障礙及耳部癥狀等耳部并發(fā)癥，因此目前學者普遍認為咽鼓管功能受損與SOM并發(fā)存在聯系。孫劍光等[11]研究發(fā)現SOM主要發(fā)作于放療后6個月內，而9個月后發(fā)病率明顯降低，原因為此階段鼻咽部黏膜開始修復壞死組織，局部水腫恢復。

本組184例患者并發(fā)SOM共計56例（30.43%），其中雙側15例，單側41例，發(fā)病率基本符合相關報告[12]。鼻咽癌并發(fā)SOM相關因素主要有：

（1）電離輻射劑量、放療時間：咽鼓管軟骨在電離輻射下彈性降低并受損，易出現中耳壓失衡。且研究測試發(fā)現，咽鼓管放氣、充氣及被動性開放壓等功能放療后6個月內最差。同時淋巴管及中耳血管內皮細胞受損，導致淋巴回流障礙及組織液滲出[13]。本研究電離輻射劑量超過70 Gy時并發(fā)SOM患者46例（82.14%），考慮原因為大劑量條件下患者鼓室組織彈性降低，且鼓室黏膜增厚明顯，此時出現血管壁增厚、附近纖維組織增生，纖毛排送系統(tǒng)受損，出現纖毛倒伏現象，且數月內逐漸加重，引發(fā)中耳積液。此外，放療時間超過12個月并發(fā)SOM患者為29例（51.79%），考慮放療時間越長，接受電離輻射劑量、次數則更多，鼻咽部周圍組織以及中耳乳突黏膜損傷更加嚴重。

（2）炎性反應：鼻咽癌患者放療期因免疫力下降，易導致呼吸道感染，病原菌經過咽鼓管到達中耳導致感染。同時也因護理時無菌操作不規(guī)范等因素出現感染，即應強調無菌操作規(guī)范。加上腫瘤本身存在的炎性細胞，耳部漿液分泌黏稠且增加，不利于咽鼓管黏膜纖毛傳輸功能，長期性的感染即形成分泌性中耳炎[14]。

（3）TNM分期：腫瘤浸潤隨TNM分期越高而越嚴重，此時電離輻射劑量越大、范圍越廣以及時間也越長，中耳放射性損傷更為嚴重，出現SOM概率也更高，張欽華等[15]研究顯示，Ⅰ～Ⅱ期并發(fā)SOM概率更低，與本研究基本相符。

鼻咽癌放療后并發(fā)SOM多采取鼓膜置管術，在護理方面可做如下措施：①積液清除，感染預防護理。根據醫(yī)囑給予抗生素，保持鼻咽部清潔，護士取生理鹽水或1:8000 PP溶液沖洗鼻咽，降低咽鼓管口炎癥；可取鼻炎靈、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、1%麻黃素生理鹽水等噴鼻處理，以此排除分泌物，保濕鼻咽部，降低咽鼓管阻塞，收縮腫脹鼻咽黏膜[16-17]。建議患側臥位，未置管患者即可行泰利必妥或新霉素進行滴耳，配合2%過氧化氫預先洗耳；②聽力下降護理?？芍笇犃τ柧?，將鼻孔兩側以示指及大拇指捏緊，注意腮部鼓氣，緊閉上下唇，每組20次，每天2組，持續(xù)2～3周以恢復聽力。也可行鼓膜按摩術，即按壓外耳道，做反復“壓、送”動作，具有聽骨鏈強直及防止鼓室粘連等作用；③咽鼓管吹張訓練。指導患者行捏鼻鼓氣法，首先口唇緊閉，以示指及拇指壓緊鼻翼，做呼吸動作，此法可有效張開咽鼓管，防止腭帆張肌萎縮；④咽鼓管、鼻腔通暢護理。清除鼻腔分泌物后，囑患者頭部后仰，于肩部放置枕墊，頭部也水平方向保持約40°，且偏向患側，取藥物滴入鼻腔保持約15～20 min體位，過程盡量維持咽鼓管咽口處于低水平。

總之，鼻咽癌放療患者并發(fā)分泌性中耳炎單側較多見，且電離輻射劑量、放療時間、炎性反應、鼻咽癌TNM分期為其影響因素，需加強防護措施，降低分泌性中耳炎發(fā)病率，改善臨床癥狀。