陳金映

神經系統(tǒng)包括中樞神經系統(tǒng)、周圍神經系統(tǒng)、脊髓及多個附屬結構[1]。由于神經外科開放性傷口、復合傷患者較多，患者住院治療時間較長，墜積性肺炎、壓力性損傷的發(fā)生概率隨之增加，而隨著病情的發(fā)展、抗菌藥物的使用，發(fā)生多重耐藥菌(MDROs)感染的概率也明顯增加[2-3]。目前，臨床常見的MDROs以鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等為主，其耐藥機制復雜，對廣譜抗菌素的敏感性低，且能在醫(yī)院環(huán)境中長期生存[4]。為減少MDROs在呼吸道、皮膚、開放傷口等部位的定植，提高隔離效果，阻斷其感染途徑[5]，本研究探究神經外科患者MDROs感染的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院2019年1—12月收治的100例神經外科患者為研究對象，將其中未發(fā)生MDROs感染的75例患者作為對照組，發(fā)生MDROs感染的25例患者作為病例組。納入條件：神經外科患者；年齡＞18歲；術前無全身感染情況；病歷資料完整；住院時間＞7 d。排除條件：疾病類型為顱內感染；術后7 d內死亡。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 資料收集

收集兩組的性別、年齡、住院時間、ICU時間等資料。患者入院后，均進行影像學、血生化、尿液、藥敏試驗檢查，并采集患者的呼吸道、傷口等分泌物或引流液，利用Phoenix100全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng)進行細菌培養(yǎng)鑒定，其中MDROs的診斷標準為：對3種及3種以上抗菌藥物同時出現(xiàn)耐藥的細菌[6]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗；多因素分析采用 Logistic 回歸模型。檢驗水準 α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 神經外科患者MDROs感染的單因素分析

單因素分析顯示，兩組的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；病例組的住院時間、ICU時間、機械通氣時間、抗菌藥使用時間、抗菌藥使用種類、開放性手術率、中心靜脈置管率、尿道插管率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 神經外科患者MDROs感染的多因素Logistic回歸分析

以是否MDROs感染為因變量，表1中差異具有統(tǒng)計學意義的項目為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，住院時間≥20 d 、ICU時間≥7 d 、機械通氣時間≥7 d 、抗菌藥使用時間≥20 d 、抗菌藥使用數量≥3種、開放性手術、中心靜脈置管、尿道插管均是神經外科患者MDROs感染的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表1 神經外科患者MDROs感染單因素分析

表2 神經外科患者MDROs感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

神經外科的疾病常會導致患者運動、感覺功能障礙而長期臥床，進而增加與各類病原微生物的接觸幾率，住院時間越長的患者，其攜帶或感染的致病菌越多，對于某一種或幾種重復使用的藥物，可逐漸出現(xiàn)細胞壁水孔、膜外非特異性通道功能的改變，使得抗菌藥物不易進入菌體或抑制細菌的合成[7-8]。而且住院時間的延長，還會增加MDROs的交叉感染幾率。ICU的治療和護理操作雖更為嚴格，但也使得ICU MDROs的感染性比普通病房的更強，耐藥基因更易發(fā)生突變而形成泛耐藥菌[9-10]。因此，在醫(yī)院的感染控制中，還需不斷加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生清潔、抗菌藥物的合理運用、患者用物及排泄物的處理，加強細菌耐藥監(jiān)測體系的建設，對MDROs感染患者有效隔離。機械通氣時間過長不僅會引起鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等從外界定植到呼吸道、胃部，也是近年來呼吸機相關肺炎不斷升高發(fā)生的主要原因，這與符佩姝等[11]研究觀點相似。尤其對于合并多器官功能障礙的患者而言，抗菌藥物使用時間延長和數量的增加、聯(lián)合用藥方案不佳，既會促使新MDROs的產生，也會進一步削弱患者的免疫功能、呼吸功能，導致患者脫機困難[12]。

神經外科開放性手術本就有著巨大的風險，而MDROs又可直接增加圍手術期風險，進而影響患者腦功能、精神癥狀的改善，同時，腦脊液穿刺、積液引流、氣管插管等各項侵入性操作會造成體內無菌環(huán)境與外界有菌環(huán)境的連通，致局部炎性因子、細胞趨化因子活性增強，病原菌大量繁殖[13-14]。這提示，應盡可能的采取無創(chuàng)、微創(chuàng)治療，或使用一次性的消毒用具，加大新型抗菌藥物的研發(fā)。中心靜脈置管有利于腸外營養(yǎng)、長期抗生素注射、反復輸液等多種治療，但因與患者血液有直接接觸，出現(xiàn)MDROs后，會使患者的病情急劇變化[15]；而尿路環(huán)境的微生物多樣化，是促進MDROs產生及上行感染的優(yōu)勢條件[16]。因此，對留置導管的患者，還需嚴密觀察局部皮膚反應，每日消毒穿刺點或導管周圍，定期對引流液及分泌物進行細菌培養(yǎng)，并防止導管使用時間過長。此外，有研究認為，除了醫(yī)務人員攜帶的病原菌、目前抗菌藥物的選擇壓力，社區(qū)活動性病原菌、來源不明的細菌真菌感染也是MDROs產生的重要原因，嚴重時可引起院外致病菌與院內MDROs相結合，造成感染范圍擴散[17-18]。

綜上所述，住院時間、ICU時間、機械通氣時間、抗菌藥使用時間過長、抗菌藥使用數量、開放性手術、中心靜脈置管、尿道插管均是神經外科患者MDROs感染的獨立危險因素，臨床應從合理減少住院時間、機械通氣時間、侵入性操作，結合藥敏試驗結果制定聯(lián)合用藥方案等方面進行干預，以降低MDROs的產生及感染。