徐愛娟 牟凌 章左艷

腋臭，俗稱狐臭，屬常染色體顯性基因遺傳，與內(nèi)分泌關(guān)系密切，在我國的發(fā)病率高達(dá)6.41%[1-2]。腋臭發(fā)病原因是因大汗腺分泌的汗液以及排泄物受到細(xì)菌的分解，而其分解產(chǎn)物(不飽和脂肪酸和氨)釋放出氣味輕重不等的異味，對(duì)患者身體雖然沒有健康和外觀的影響，但味道不易被眾人接受。長此以往，導(dǎo)致患者社交障礙，影響身心健康[3]。既往報(bào)道治療腋臭方法多樣：如皮下刮除，激光治療，超聲吸脂及全部切除腋毛區(qū)皮膚及皮下組織等。但這些方法往往伴有血腫、出血、明顯的瘢痕、皮瓣壞死及長期的活動(dòng)受限、大汗腺去除不完全等并發(fā)癥[4]。我院整形外科自2005年以來，采用手工剪除大汗腺至腋部成近“全厚皮”方法治療腋臭的療效經(jīng)過了實(shí)踐的檢驗(yàn)，證明是一種可行性強(qiáng)、操作簡便、療效可靠持久、外觀完美且容易推廣的有效外科方法[5]。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎是臨床上常用，屬于腋臭手術(shù)術(shù)后常規(guī)。然而隨著“全厚皮”法根治腋臭手術(shù)的逐步推廣，患者術(shù)后的早期并發(fā)癥包括肢體的腫脹、疼痛、麻木甚至是出血、皮膚壞死等并發(fā)癥逐漸引起醫(yī)護(hù)人員的重視。鑒于此，本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加手指操鍛煉，收效明顯。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2018年7月于我院整形外科病區(qū)就診的100例擇期行“全厚皮”法根治腋臭的患者，按照組建基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各50例。納入條件：手術(shù)術(shù)中順利；有自主意識(shí)，言語溝通暢通；均簽署研究知情同意書；無合并其他重癥疾病如腫瘤、血液系統(tǒng)，顱腦器質(zhì)性病變等。排除條件：不配合參與本次調(diào)查；存在溝通障礙；合并精神障礙或重大疾?。蛔岳砟芰Φ?，無法入組調(diào)查；中途病情突變加重不適合繼續(xù)研究；中途因其他種原因拒絕繼續(xù)研究。對(duì)照組中，男11例，女39例；平均年齡27.23±5.67歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）25.46±2.70；有吸煙史3例，有嗜酒史3例，有既往手術(shù)史1例。觀察組中，男9例，女41例；平均年齡25.14±5.45歲；平均BMI 25.87±1.90；有吸煙史2例，有嗜酒史2例，有既往手術(shù)史1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)單位的倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過，研究對(duì)象簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予圍手術(shù)期護(hù)理：如術(shù)前給予心理護(hù)理，做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備;術(shù)中全力配合醫(yī)生手術(shù);術(shù)后常規(guī)觀察術(shù)側(cè)有無滲血、上肢水腫、疼痛等并發(fā)癥出現(xiàn); 術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)抬高，擺放于功能體位的同時(shí)五指適當(dāng)配合屈伸運(yùn)動(dòng)。著重提醒患者術(shù)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)不可做外展、上舉、支撐受力動(dòng)作，更不可將術(shù)側(cè)肢體枕于頭底或側(cè)臥墊于頭下等影響上肢靜脈淋巴回流的錯(cuò)誤體位或動(dòng)作。所有入選病例的患者均給予術(shù)前健康教育：宣教手術(shù)的必要性、目的、方法以及注意事項(xiàng)，術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，加強(qiáng)心理支持。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予手指操鍛煉指導(dǎo)，輔以小視頻的方式。教授手指操鍛煉的方法及目的，第1步：“交替按摩左右的手心，手背”，以順時(shí)或逆時(shí)針順序按摩每一寸皮膚，左右手10 s以上。第2步：“逐步按摩雙手手指”。以右手為例，右手的示指、拇指揉捏左手手指，由指根到指腹，再從指腹到指根，從拇指到小指，每指10 s以上：第3步：“數(shù)指”，先從大拇指開始依次做彎曲的動(dòng)作，再從小拇指開始依次做伸開的動(dòng)作。左右手輪流重復(fù)此動(dòng)作，每次10組。第4步：“彈指”，以右手大拇指壓右手示指為例：大拇指壓示指呈拳狀后，示指迅速發(fā)力，彈出伸直，最后回到握拳。每指做10組。左右手同理。第5步：“抓指”，左右手輪番握拳放拳，一握一放交替進(jìn)行。每次10組。第6步：“點(diǎn)按穴位”中醫(yī)認(rèn)為，虎口穴，后溪穴，外關(guān)穴及手三里同屬手陽明大腸經(jīng)，按摩以上每個(gè)穴位每次10 s以上，終有通經(jīng)活絡(luò)，解痙止痛之功效。一對(duì)一指導(dǎo)練習(xí)，保證患者真正掌握手指操的操作方法，告知其返回病房后10 min開始做，每30～60 min做1次，每次做3～5 min。并告知患者實(shí)施手指操操作過程節(jié)奏要平穩(wěn)，力度適中，切忌動(dòng)作粗暴，蠻橫，無序，以防止患者術(shù)側(cè)肢體的切口出血和疼痛感的加劇。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）出血評(píng)估[6]：采用0～4分計(jì)分法，0分代表肉眼未見紗布上有血跡；1分代表肉眼可見紗布上新鮮血跡，紗布未被血液滲透；2分代表血液滲透紗布局部出血；3分代表穿刺部位出現(xiàn)皮下出血性腫塊，直徑≥2 cm即為血腫；4分代表穿刺部位皮膚淤血青紫，面積直徑≥4 cm。

（2）術(shù)側(cè)的上肢腫脹評(píng)估[7]：借助于手掌腫脹度的考量方式：以壓迫研究對(duì)象的左右手大拇指第2節(jié)的周徑之和所得數(shù)值前后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，基準(zhǔn)數(shù)據(jù)取自以患者手術(shù)之前的測量數(shù)值。具體到此項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)采集是選取患者術(shù)后8 h測量各指周徑之和減去初始值所獲的數(shù)值，無腫脹標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)值＜0.5 cm，輕度腫脹的數(shù)值要求是0.5～1.5 cm，中度腫脹的數(shù)值為1.6～2.5 cm數(shù)值＞2.5 cm或是手掌出現(xiàn)明顯淤血即為重度腫脹。壓迫處局部皮膚缺血壞死標(biāo)準(zhǔn)情況有三種情況:一是缺血，二是壞死、三是潰瘍。

（3）術(shù)后疼痛的評(píng)估：按馬克蓋爾疼痛評(píng)分法[8]：無痛記0分；能忍受的輕度疼痛分值記1～3分；輕度影響睡眠的中度疼痛記4～6分；嚴(yán)重影響睡眠并且難以忍受的重度疼痛記7～10分。

（4）患者的睡眠情況評(píng)估采用SPIEGEL睡眠量表[9]測評(píng)：目前此量表是國際上通用的，對(duì)入睡時(shí)間、總睡眠時(shí)間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、做夢多少、醒后感覺6項(xiàng)條目評(píng)分越高則睡眠質(zhì)量越好。數(shù)據(jù)收集由研究者統(tǒng)一于術(shù)后次日清晨，按照量表進(jìn)行評(píng)估采集，并完成填寫。

（5）滿意度：滿意度=（滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后24 h出血程度比較

兩組術(shù)后24 h出血情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后24 h內(nèi)出血情況比較

2.2 兩組術(shù)后術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛程度比較

兩組術(shù)后6 h、24 h術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2，表3。

表2 兩組術(shù)后6 h、24 h術(shù)側(cè)肢體腫脹程度比較

表3 兩組術(shù)后6 h、24 h術(shù)側(cè)肢體疼痛程度比較

2.3 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較

兩組上床至入睡時(shí)間、一夜總睡眠時(shí)間、睡眠深度、夜醒次數(shù)、醒后感覺、夜間做夢情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組各項(xiàng)睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組患者出院護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組出院護(hù)理滿意度比較

3 討論

腋臭作為常見病，雖不影響人體健康，但會(huì)影響工作生活及社會(huì)交往，對(duì)人的心理也產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。然而，鑒于大汗腺的解剖位置是分布于真皮和皮下組織內(nèi)，故外科手術(shù)時(shí)必須將淺層脂肪及全部皮下組織祛除；但又因腋窩是上肢胸側(cè)壁和腋前后襞之間的凹陷結(jié)構(gòu)，其組織疏松。故術(shù)后仍存在局部滲血，甚至有形成血腫的風(fēng)險(xiǎn)。所以彈力繃帶加壓包扎止血是腋臭美容小切口手術(shù)的術(shù)后常規(guī)措施。可是即使醫(yī)生術(shù)中創(chuàng)面止血已很徹底，皮膚的原位加壓包扎也可以最大程度上避免皮膚皺褶的出現(xiàn)，可彈力繃帶加壓包扎時(shí)間為10 d，也是游離的全厚皮片的血運(yùn)完全建立所需的時(shí)間。所以可靠的雙上肢彈力繃帶字包扎制動(dòng)是關(guān)乎手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。只是，彈力綁帶加壓壓迫雙側(cè)腋部手術(shù)切口，勢必會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體的靜脈血液和淋巴回流受阻，回流受阻受累的相關(guān)血管內(nèi)的靜脈壓也一并升高，又引發(fā)上肢水腫，水腫的肢體又直接對(duì)正中神經(jīng)及橈神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，惡性循環(huán)使得患者術(shù)側(cè)手部疼痛及麻木感隨之加重。以往臨床護(hù)理研究多側(cè)重于健康教育對(duì)患者的影響，缺乏相關(guān)具體的鍛煉方法對(duì)術(shù)后血管皮瓣等的影響研究。查資料獲悉：功能鍛煉聯(lián)合按摩可在一定程度上部分減輕乳腺癌患者的患肢腫脹，甚至有的肢體可達(dá)到功能恢復(fù)[10]。手部的主動(dòng)活動(dòng)可以增加肌肉收縮力，有利于靜脈和淋巴回流，主動(dòng)活動(dòng)產(chǎn)生的擠壓泵效應(yīng)，可以減輕水腫。

我國中醫(yī)普遍認(rèn)為手部的經(jīng)脈與全身五臟六腑都有相通聯(lián)系，也能反映全身重要臟器的健康狀況。按摩和（或）按壓這些穴位可部分緩解全身疾病[11-12]。本研究中采用既有趣又有保健價(jià)值的還是方便操作的手指操，同時(shí)為保質(zhì)保量，在實(shí)施過程中，一則編了個(gè)順口溜：“按數(shù)彈抓點(diǎn)”；二則通過制作圖譜和拍攝小視頻手段，將點(diǎn)穴手法形象實(shí)施，患者也易于接受和快速采用。從臨床效果和統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果獲悉：也都達(dá)到解痙止痛、活絡(luò)通經(jīng)/消腫的作用 。

研究結(jié)果顯示，將手指操應(yīng)用于患者，可改善患者24 h內(nèi)出血情況和術(shù)后6 h、24 h術(shù)側(cè)腫脹、疼痛程度、提高睡眠質(zhì)量和出院護(hù)理的滿意度（P＜0.05）。

只是手指操仍存在不足之處，只能在患者清醒時(shí)才能應(yīng)用，因此對(duì)于如何在患者入睡和夜間時(shí)段減輕患者腫脹、疼痛，減少出血等術(shù)后早期并發(fā)癥，還需進(jìn)一步探討：比如合適的支具，舒適的功能體位，抑或是消腫藥物的外敷等等。