周芬 張艷 管義祥

年齡、血壓、臥床時(shí)間、肢體活動(dòng)等與下肢深靜脈血栓的形成密切相關(guān)，顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)或行動(dòng)不便，因此，預(yù)防靜脈血栓是護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要任務(wù)[1]。除患者個(gè)人因素外，護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)不足及其他原因也會(huì)提高靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)引起重視，術(shù)后護(hù)理措施有待進(jìn)一步改進(jìn)[2-3]。“破窗效應(yīng)”指的是如果被打破的窗戶沒(méi)有得到及時(shí)維修，那么人們某種程度上會(huì)傾向于繼續(xù)打破其他的窗戶，它強(qiáng)調(diào)的是創(chuàng)建良好環(huán)境的重要性，近年來(lái)也廣泛應(yīng)用于管理領(lǐng)域[4-5]。為進(jìn)一步提高顱腦損傷患者術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防效果，我們將基于“破窗效應(yīng)”的干預(yù)措施應(yīng)用于顱腦損傷患者，效果滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年4月—2020年4月醫(yī)院收治的顱腦損傷患者96例，納入條件：確診為顱腦損傷；意識(shí)清醒、認(rèn)知能力正常；依從性良好；簽署知情同意書(shū)。排除條件：合并心、肝、腎等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；臨床資料不全；精神疾??；惡性腫瘤。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各48例。觀察組中男27例，女21例；年齡23～73歲，平均43.65±10.37歲；住院時(shí)間38～105 d，平均46.68±8.95 d；疾病類型：腦挫傷8例，顱底骨折4例，高血壓腦出血7例，急性硬膜外血腫11例，顱內(nèi)血腫12例，其他6例。對(duì)照組中男25例，女23例；年齡21～69歲，平均42.97±11.04歲；住院時(shí)間40～102 d，平均48.46±9.14 d；疾病類型：腦挫傷6例，顱底骨折6例，高血壓腦出血8例，急性硬膜外血腫12例，顱內(nèi)血腫10例，其他6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組行常規(guī)干預(yù)措施，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、身體護(hù)理、康復(fù)鍛煉等，干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入“破窗效應(yīng)”管理。具體方法如下：

1.2.1 成立干預(yù)小組 以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，10名資深護(hù)理人員為組員。小組開(kāi)展討論會(huì)，以頭腦風(fēng)暴的形式列舉造成患者下肢深靜脈血栓的誘因，組長(zhǎng)進(jìn)行記錄總結(jié)。①護(hù)理人員因素。部分護(hù)理人員操作不成熟、不規(guī)范，對(duì)患者的健康教育不充分，自身預(yù)防意識(shí)薄弱;②醫(yī)師因素。醫(yī)師在手術(shù)或穿刺過(guò)程中誤傷靜脈內(nèi)膜；③患者自身因素。顱腦損傷患者長(zhǎng)期臥床、行動(dòng)不便，對(duì)健康宣教及醫(yī)囑不夠重視，依從性不高。

1.2.2 樹(shù)立防范意識(shí)

（1）制度完善：①完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制成手冊(cè)形式下發(fā)相關(guān)工作人員；②優(yōu)化管理流程，明確各級(jí)責(zé)任，實(shí)行抽查方式；③制訂應(yīng)急預(yù)案，養(yǎng)成慎獨(dú)思想，強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)。

（2）技能培訓(xùn)：小組組織專家對(duì)所有人員進(jìn)行講座培訓(xùn)，要求人人參與，并進(jìn)行每月考核。保證所有涉及人員技能合格，倡導(dǎo)相互學(xué)習(xí)、相互促進(jìn)的氛圍。對(duì)于考核不通過(guò)者進(jìn)行額外培訓(xùn)。

（3）加強(qiáng)宣教：①護(hù)理人員對(duì)患者及其家屬詳細(xì)解說(shuō)下肢深靜脈血栓形成的原因及其危害，普及臨床癥狀，增強(qiáng)其個(gè)人防范意識(shí)；②指導(dǎo)患者以清淡飲食為主，多食用富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，多喝水保持排泄通暢；③叮囑患者若發(fā)現(xiàn)疑似癥狀及時(shí)通知醫(yī)師。

（4）靜脈保護(hù)：①盡量選擇頸內(nèi)靜脈穿刺或鎖骨下方留置導(dǎo)管，避免下肢動(dòng)脈穿刺；②若有輸液盡量選擇上肢；③盡量選擇上肢采血，提高穿刺準(zhǔn)確性，保護(hù)靜脈內(nèi)膜。

（5）體位調(diào)整：①對(duì)于長(zhǎng)期臥床及行動(dòng)不便的患者護(hù)理人員協(xié)助其更換臥位，每2 h翻身1次；②對(duì)于情況較好者幫助進(jìn)行適量下肢活動(dòng)，常規(guī)抬高約25°。

（6）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)一采用深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Autar）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判定，根據(jù)患者實(shí)際得分針對(duì)性實(shí)施干預(yù)措施。

1.2.3 強(qiáng)化整體意識(shí) ①干預(yù)過(guò)程中注重細(xì)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，杜絕微小疏忽，做到零缺陷；②發(fā)現(xiàn)“破窗”后及時(shí)修補(bǔ)，挽回局面，防止事態(tài)惡性發(fā)展，塑造良好的整體氛圍;③增強(qiáng)護(hù)理人員的榮譽(yù)感和責(zé)任感，并輔以獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。對(duì)于及時(shí)“修補(bǔ)”的行為進(jìn)行一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）下肢深靜脈血栓發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)1個(gè)月后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓患者例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。判斷標(biāo)準(zhǔn)：小腿腓腸肌腫脹、皮膚溫度升高、按壓疼痛；血液D-二聚體＞0.5 mg/L；下肢靜脈造影出現(xiàn)閉塞/中斷、充盈缺損等癥狀。

（2）生存質(zhì)量：采用生存質(zhì)量量表（SF-36）[6]，評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后生存質(zhì)量。SF-36包含8個(gè)維度36個(gè)條目。各維度按百分制計(jì)分，得分越高表示生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

干預(yù)后1個(gè)月后，觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

2.2 兩組干預(yù)前后SF-36生存質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)1個(gè)月后，觀察組SF-36各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SF-36生存質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 “破窗效應(yīng)”理論對(duì)預(yù)防顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓的意義

深靜脈血栓形成（DVT）指的是血液在深靜脈內(nèi)出現(xiàn)凝結(jié)，阻塞血液回流引起靜脈壁炎癥改變，多發(fā)生于四肢，以下肢最為常見(jiàn)，稱為下肢深靜脈血栓[7]。顱腦損傷患者長(zhǎng)期臥床、行動(dòng)不便，本身就具有較大的血栓風(fēng)險(xiǎn)，若出現(xiàn)護(hù)理失誤便極易導(dǎo)致血栓形成，影響患者康復(fù)[8]。下肢深靜脈血栓的重點(diǎn)在防不在治，有效的預(yù)防才是解決這一問(wèn)題的最好途徑[9]。常規(guī)護(hù)理中往往無(wú)法控制其發(fā)生率，這也是導(dǎo)致顱腦損傷患者恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)的重要原因，增加了患者的生理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但通過(guò)特殊的管理措施卻能有效改善這一問(wèn)題[10]?！捌拼靶?yīng)”理論的應(yīng)用，明確了“破窗”的不利影響，能強(qiáng)化所有干預(yù)人員的危機(jī)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，并通過(guò)及時(shí)修補(bǔ)“破窗”確保整體干預(yù)水平不出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，對(duì)保障實(shí)施效果具有積極意義[11-12]。

3.2 基于“破窗效應(yīng)”的干預(yù)措施可有效降低顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率

除患者個(gè)人因素外，干預(yù)水平也是血栓發(fā)生與否的重要因素，甚至更為相關(guān)[13]。在本研究中，觀察組干預(yù)1個(gè)月后下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于“破窗效應(yīng)”的干預(yù)措施可有效降低顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。可能是形成小組的工作模式更有利于高效管理，前期小組開(kāi)展討論會(huì)明確潛在誘因，找出風(fēng)險(xiǎn)所在，極大提高后期干預(yù)的準(zhǔn)確性和針對(duì)性[14-15]。其次，在樹(shù)立防范意識(shí)階段完善制度是確保實(shí)施水平的基石，技能培訓(xùn)、靜脈保護(hù)、體位調(diào)整都是從干預(yù)人員的角度出發(fā)進(jìn)行相關(guān)措施干預(yù)，加強(qiáng)宣教與聯(lián)合患者一起，雙向預(yù)防，因此能有效減少以至避免下肢深靜脈血栓的形成[16-17]。

3.3 基于“破窗效應(yīng)”的干預(yù)措施可有效提高顱腦損傷患者生存質(zhì)量

在本研究中，觀察組干預(yù)后SF-36各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于“破窗效應(yīng)”的干預(yù)措施可有效提高顱腦損傷患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。原因可能是通過(guò)降低血栓發(fā)生率改善患者預(yù)后，優(yōu)化其生理、心理狀況，因此生存質(zhì)量受正面影響較干預(yù)前有極大提升[18]。另外，觀察組的干預(yù)措施注重營(yíng)造整體的良好氛圍，積極預(yù)防、及時(shí)挽救，患者在這樣的環(huán)境下容易出現(xiàn)安心的潛意識(shí)，自身也更加愿意主動(dòng)參與、更多交流[19-20]。這樣不僅能使干預(yù)人員及時(shí)掌控患者狀況，而且有利于優(yōu)化護(hù)患關(guān)系，這是這種干預(yù)方式的另一處價(jià)值所在[21]。

綜上所述，基于“破窗效應(yīng)”的干預(yù)措施可有效預(yù)防顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓，提高其生活質(zhì)量。