周芬 張艷 管義祥

年齡、血壓、臥床時間、肢體活動等與下肢深靜脈血栓的形成密切相關(guān)，顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)或行動不便，因此，預(yù)防靜脈血栓是護理工作中的一項重要任務(wù)[1]。除患者個人因素外，護理工作經(jīng)驗不足及其他原因也會提高靜脈血栓的風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)引起重視，術(shù)后護理措施有待進一步改進[2-3]?！捌拼靶?yīng)”指的是如果被打破的窗戶沒有得到及時維修，那么人們某種程度上會傾向于繼續(xù)打破其他的窗戶，它強調(diào)的是創(chuàng)建良好環(huán)境的重要性，近年來也廣泛應(yīng)用于管理領(lǐng)域[4-5]。為進一步提高顱腦損傷患者術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防效果，我們將基于“破窗效應(yīng)”的干預(yù)措施應(yīng)用于顱腦損傷患者，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月—2020年4月醫(yī)院收治的顱腦損傷患者96例，納入條件：確診為顱腦損傷；意識清醒、認知能力正常；依從性良好；簽署知情同意書。排除條件：合并心、肝、腎等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；臨床資料不全；精神疾病；惡性腫瘤。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各48例。觀察組中男27例，女21例；年齡23～73歲，平均43.65±10.37歲；住院時間38～105 d，平均46.68±8.95 d；疾病類型：腦挫傷8例，顱底骨折4例，高血壓腦出血7例，急性硬膜外血腫11例，顱內(nèi)血腫12例，其他6例。對照組中男25例，女23例；年齡21～69歲，平均42.97±11.04歲；住院時間40～102 d，平均48.46±9.14 d；疾病類型：腦挫傷6例，顱底骨折6例，高血壓腦出血8例，急性硬膜外血腫12例，顱內(nèi)血腫10例，其他6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 干預(yù)方法

對照組行常規(guī)干預(yù)措施，對患者進行健康宣教、身體護理、康復(fù)鍛煉等，干預(yù)時間為1個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上引入“破窗效應(yīng)”管理。具體方法如下：

1.2.1 成立干預(yù)小組 以護士長為組長，10名資深護理人員為組員。小組開展討論會，以頭腦風(fēng)暴的形式列舉造成患者下肢深靜脈血栓的誘因，組長進行記錄總結(jié)。①護理人員因素。部分護理人員操作不成熟、不規(guī)范，對患者的健康教育不充分，自身預(yù)防意識薄弱;②醫(yī)師因素。醫(yī)師在手術(shù)或穿刺過程中誤傷靜脈內(nèi)膜；③患者自身因素。顱腦損傷患者長期臥床、行動不便，對健康宣教及醫(yī)囑不夠重視，依從性不高。

1.2.2 樹立防范意識

（1）制度完善：①完善風(fēng)險評估，制成手冊形式下發(fā)相關(guān)工作人員；②優(yōu)化管理流程，明確各級責(zé)任，實行抽查方式；③制訂應(yīng)急預(yù)案，養(yǎng)成慎獨思想，強化護理人員的責(zé)任意識。

（2）技能培訓(xùn)：小組組織專家對所有人員進行講座培訓(xùn)，要求人人參與，并進行每月考核。保證所有涉及人員技能合格，倡導(dǎo)相互學(xué)習(xí)、相互促進的氛圍。對于考核不通過者進行額外培訓(xùn)。

（3）加強宣教：①護理人員對患者及其家屬詳細解說下肢深靜脈血栓形成的原因及其危害，普及臨床癥狀，增強其個人防范意識；②指導(dǎo)患者以清淡飲食為主，多食用富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，多喝水保持排泄通暢；③叮囑患者若發(fā)現(xiàn)疑似癥狀及時通知醫(yī)師。

（4）靜脈保護：①盡量選擇頸內(nèi)靜脈穿刺或鎖骨下方留置導(dǎo)管，避免下肢動脈穿刺；②若有輸液盡量選擇上肢；③盡量選擇上肢采血，提高穿刺準(zhǔn)確性，保護靜脈內(nèi)膜。

（5）體位調(diào)整：①對于長期臥床及行動不便的患者護理人員協(xié)助其更換臥位，每2 h翻身1次；②對于情況較好者幫助進行適量下肢活動，常規(guī)抬高約25°。

（6）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)一采用深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar）進行風(fēng)險判定，根據(jù)患者實際得分針對性實施干預(yù)措施。

1.2.3 強化整體意識 ①干預(yù)過程中注重細節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，杜絕微小疏忽，做到零缺陷；②發(fā)現(xiàn)“破窗”后及時修補，挽回局面，防止事態(tài)惡性發(fā)展，塑造良好的整體氛圍;③增強護理人員的榮譽感和責(zé)任感，并輔以獎勵機制。對于及時“修補”的行為進行一定的物質(zhì)獎勵。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）下肢深靜脈血栓發(fā)生率：統(tǒng)計兩組干預(yù)1個月后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓患者例數(shù)，計算發(fā)生率。判斷標(biāo)準(zhǔn)：小腿腓腸肌腫脹、皮膚溫度升高、按壓疼痛；血液D-二聚體＞0.5 mg/L；下肢靜脈造影出現(xiàn)閉塞/中斷、充盈缺損等癥狀。

（2）生存質(zhì)量：采用生存質(zhì)量量表（SF-36）[6]，評估兩組干預(yù)前、干預(yù)1個月后生存質(zhì)量。SF-36包含8個維度36個條目。各維度按百分制計分，得分越高表示生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

干預(yù)后1個月后，觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

2.2 兩組干預(yù)前后SF-36生存質(zhì)量評分比較

干預(yù)1個月后，觀察組SF-36各項生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SF-36生存質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

3.1 “破窗效應(yīng)”理論對預(yù)防顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓的意義

深靜脈血栓形成（DVT）指的是血液在深靜脈內(nèi)出現(xiàn)凝結(jié)，阻塞血液回流引起靜脈壁炎癥改變，多發(fā)生于四肢，以下肢最為常見，稱為下肢深靜脈血栓[7]。顱腦損傷患者長期臥床、行動不便，本身就具有較大的血栓風(fēng)險，若出現(xiàn)護理失誤便極易導(dǎo)致血栓形成，影響患者康復(fù)[8]。下肢深靜脈血栓的重點在防不在治，有效的預(yù)防才是解決這一問題的最好途徑[9]。常規(guī)護理中往往無法控制其發(fā)生率，這也是導(dǎo)致顱腦損傷患者恢復(fù)慢、住院時間長的重要原因，增加了患者的生理及經(jīng)濟負擔(dān)，但通過特殊的管理措施卻能有效改善這一問題[10]?！捌拼靶?yīng)”理論的應(yīng)用，明確了“破窗”的不利影響，能強化所有干預(yù)人員的危機意識和責(zé)任意識，并通過及時修補“破窗”確保整體干預(yù)水平不出現(xiàn)負增長，對保障實施效果具有積極意義[11-12]。

3.2 基于“破窗效應(yīng)”的干預(yù)措施可有效降低顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率

除患者個人因素外，干預(yù)水平也是血栓發(fā)生與否的重要因素，甚至更為相關(guān)[13]。在本研究中，觀察組干預(yù)1個月后下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明基于“破窗效應(yīng)”的干預(yù)措施可有效降低顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓風(fēng)險，改善預(yù)后。可能是形成小組的工作模式更有利于高效管理，前期小組開展討論會明確潛在誘因，找出風(fēng)險所在，極大提高后期干預(yù)的準(zhǔn)確性和針對性[14-15]。其次，在樹立防范意識階段完善制度是確保實施水平的基石，技能培訓(xùn)、靜脈保護、體位調(diào)整都是從干預(yù)人員的角度出發(fā)進行相關(guān)措施干預(yù)，加強宣教與聯(lián)合患者一起，雙向預(yù)防，因此能有效減少以至避免下肢深靜脈血栓的形成[16-17]。

3.3 基于“破窗效應(yīng)”的干預(yù)措施可有效提高顱腦損傷患者生存質(zhì)量

在本研究中，觀察組干預(yù)后SF-36各項生活質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05），說明基于“破窗效應(yīng)”的干預(yù)措施可有效提高顱腦損傷患者的生存質(zhì)量，促進康復(fù)。原因可能是通過降低血栓發(fā)生率改善患者預(yù)后，優(yōu)化其生理、心理狀況，因此生存質(zhì)量受正面影響較干預(yù)前有極大提升[18]。另外，觀察組的干預(yù)措施注重營造整體的良好氛圍，積極預(yù)防、及時挽救，患者在這樣的環(huán)境下容易出現(xiàn)安心的潛意識，自身也更加愿意主動參與、更多交流[19-20]。這樣不僅能使干預(yù)人員及時掌控患者狀況，而且有利于優(yōu)化護患關(guān)系，這是這種干預(yù)方式的另一處價值所在[21]。

綜上所述，基于“破窗效應(yīng)”的干預(yù)措施可有效預(yù)防顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓，提高其生活質(zhì)量。