周芬 張艷 管義祥

年齡、血壓、臥床時間、肢體活動等與下肢深靜脈血栓的形成密切相關，顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)或行動不便，因此，預防靜脈血栓是護理工作中的一項重要任務[1]。除患者個人因素外，護理工作經驗不足及其他原因也會提高靜脈血栓的風險，應當引起重視，術后護理措施有待進一步改進[2-3]?！捌拼靶敝傅氖侨绻淮蚱频拇皯魶]有得到及時維修，那么人們某種程度上會傾向于繼續(xù)打破其他的窗戶，它強調的是創(chuàng)建良好環(huán)境的重要性，近年來也廣泛應用于管理領域[4-5]。為進一步提高顱腦損傷患者術后下肢深靜脈血栓預防效果，我們將基于“破窗效應”的干預措施應用于顱腦損傷患者，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月—2020年4月醫(yī)院收治的顱腦損傷患者96例，納入條件：確診為顱腦損傷；意識清醒、認知能力正常；依從性良好；簽署知情同意書。排除條件：合并心、肝、腎等嚴重系統(tǒng)性疾?。慌R床資料不全；精神疾??；惡性腫瘤。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各48例。觀察組中男27例，女21例；年齡23～73歲，平均43.65±10.37歲；住院時間38～105 d，平均46.68±8.95 d；疾病類型：腦挫傷8例，顱底骨折4例，高血壓腦出血7例，急性硬膜外血腫11例，顱內血腫12例，其他6例。對照組中男25例，女23例；年齡21～69歲，平均42.97±11.04歲；住院時間40～102 d，平均48.46±9.14 d；疾病類型：腦挫傷6例，顱底骨折6例，高血壓腦出血8例，急性硬膜外血腫12例，顱內血腫10例，其他6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 干預方法

對照組行常規(guī)干預措施，對患者進行健康宣教、身體護理、康復鍛煉等，干預時間為1個月。觀察組在對照組基礎上引入“破窗效應”管理。具體方法如下：

1.2.1 成立干預小組 以護士長為組長，10名資深護理人員為組員。小組開展討論會，以頭腦風暴的形式列舉造成患者下肢深靜脈血栓的誘因，組長進行記錄總結。①護理人員因素。部分護理人員操作不成熟、不規(guī)范，對患者的健康教育不充分，自身預防意識薄弱;②醫(yī)師因素。醫(yī)師在手術或穿刺過程中誤傷靜脈內膜；③患者自身因素。顱腦損傷患者長期臥床、行動不便，對健康宣教及醫(yī)囑不夠重視，依從性不高。

1.2.2 樹立防范意識

（1）制度完善：①完善風險評估，制成手冊形式下發(fā)相關工作人員；②優(yōu)化管理流程，明確各級責任，實行抽查方式；③制訂應急預案，養(yǎng)成慎獨思想，強化護理人員的責任意識。

（2）技能培訓：小組組織專家對所有人員進行講座培訓，要求人人參與，并進行每月考核。保證所有涉及人員技能合格，倡導相互學習、相互促進的氛圍。對于考核不通過者進行額外培訓。

（3）加強宣教：①護理人員對患者及其家屬詳細解說下肢深靜脈血栓形成的原因及其危害，普及臨床癥狀，增強其個人防范意識；②指導患者以清淡飲食為主，多食用富含蛋白質、維生素的食物，多喝水保持排泄通暢；③叮囑患者若發(fā)現疑似癥狀及時通知醫(yī)師。

（4）靜脈保護：①盡量選擇頸內靜脈穿刺或鎖骨下方留置導管，避免下肢動脈穿刺；②若有輸液盡量選擇上肢；③盡量選擇上肢采血，提高穿刺準確性，保護靜脈內膜。

（5）體位調整：①對于長期臥床及行動不便的患者護理人員協(xié)助其更換臥位，每2 h翻身1次；②對于情況較好者幫助進行適量下肢活動，常規(guī)抬高約25°。

（6）統(tǒng)一標準：統(tǒng)一采用深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar）進行風險判定，根據患者實際得分針對性實施干預措施。

1.2.3 強化整體意識 ①干預過程中注重細節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，杜絕微小疏忽，做到零缺陷；②發(fā)現“破窗”后及時修補，挽回局面，防止事態(tài)惡性發(fā)展，塑造良好的整體氛圍;③增強護理人員的榮譽感和責任感，并輔以獎勵機制。對于及時“修補”的行為進行一定的物質獎勵。

1.3 觀察指標

（1）下肢深靜脈血栓發(fā)生率：統(tǒng)計兩組干預1個月后出現下肢深靜脈血栓患者例數，計算發(fā)生率。判斷標準：小腿腓腸肌腫脹、皮膚溫度升高、按壓疼痛；血液D-二聚體＞0.5 mg/L；下肢靜脈造影出現閉塞/中斷、充盈缺損等癥狀。

（2）生存質量：采用生存質量量表（SF-36）[6]，評估兩組干預前、干預1個月后生存質量。SF-36包含8個維度36個條目。各維度按百分制計分，得分越高表示生存質量越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗，計量數據采用“均數±標準差”描述，組間均數比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

干預后1個月后，觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

2.2 兩組干預前后SF-36生存質量評分比較

干預1個月后，觀察組SF-36各項生活質量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后SF-36生存質量評分比較（分）

3 討論

3.1 “破窗效應”理論對預防顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓的意義

深靜脈血栓形成（DVT）指的是血液在深靜脈內出現凝結，阻塞血液回流引起靜脈壁炎癥改變，多發(fā)生于四肢，以下肢最為常見，稱為下肢深靜脈血栓[7]。顱腦損傷患者長期臥床、行動不便，本身就具有較大的血栓風險，若出現護理失誤便極易導致血栓形成，影響患者康復[8]。下肢深靜脈血栓的重點在防不在治，有效的預防才是解決這一問題的最好途徑[9]。常規(guī)護理中往往無法控制其發(fā)生率，這也是導致顱腦損傷患者恢復慢、住院時間長的重要原因，增加了患者的生理及經濟負擔，但通過特殊的管理措施卻能有效改善這一問題[10]?！捌拼靶崩碚摰膽?，明確了“破窗”的不利影響，能強化所有干預人員的危機意識和責任意識，并通過及時修補“破窗”確保整體干預水平不出現負增長，對保障實施效果具有積極意義[11-12]。

3.2 基于“破窗效應”的干預措施可有效降低顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率

除患者個人因素外，干預水平也是血栓發(fā)生與否的重要因素，甚至更為相關[13]。在本研究中，觀察組干預1個月后下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明基于“破窗效應”的干預措施可有效降低顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓風險，改善預后?？赡苁切纬尚〗M的工作模式更有利于高效管理，前期小組開展討論會明確潛在誘因，找出風險所在，極大提高后期干預的準確性和針對性[14-15]。其次，在樹立防范意識階段完善制度是確保實施水平的基石，技能培訓、靜脈保護、體位調整都是從干預人員的角度出發(fā)進行相關措施干預，加強宣教與聯(lián)合患者一起，雙向預防，因此能有效減少以至避免下肢深靜脈血栓的形成[16-17]。

3.3 基于“破窗效應”的干預措施可有效提高顱腦損傷患者生存質量

在本研究中，觀察組干預后SF-36各項生活質量評分均高于對照組（P＜0.05），說明基于“破窗效應”的干預措施可有效提高顱腦損傷患者的生存質量，促進康復。原因可能是通過降低血栓發(fā)生率改善患者預后，優(yōu)化其生理、心理狀況，因此生存質量受正面影響較干預前有極大提升[18]。另外，觀察組的干預措施注重營造整體的良好氛圍，積極預防、及時挽救，患者在這樣的環(huán)境下容易出現安心的潛意識，自身也更加愿意主動參與、更多交流[19-20]。這樣不僅能使干預人員及時掌控患者狀況，而且有利于優(yōu)化護患關系，這是這種干預方式的另一處價值所在[21]。

綜上所述，基于“破窗效應”的干預措施可有效預防顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓，提高其生活質量。