孫明珠 高麗紅

在我國，心血管病死亡占居民疾病死亡構(gòu)成40% 以上，居首位[1]，而我國心血管病患病率和病死率仍處于上升階段，預(yù)測心血管病現(xiàn)患人數(shù)已達(dá)2.9 億。世界范圍來看，2020年因冠心病死亡人數(shù)達(dá)到1億1千1百萬(World Health Organization，2018)。雖然如今心血管疾病治療技術(shù)已經(jīng)有很大的進(jìn)步，但是有研究[2]表明，冠狀動脈介入術(shù)后10年病死風(fēng)險仍超過30%，1年時32.3%的患者經(jīng)歷過心絞痛，支架內(nèi)再狹窄率為1%。而心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定期心血管疾病和預(yù)防心血管疾病再發(fā)的重要手段。歐洲心臟病學(xué)學(xué)會、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)學(xué)會均將心臟康復(fù)列為心血管疾病防治的Ⅰ級推薦[3-6]。我國也在2018年發(fā)表了心臟康復(fù)專家共同制定的冠心病康復(fù)與二級預(yù)防共識[7]。心臟康復(fù)共有三個階段，其中Ⅱ期康復(fù)在整體的康復(fù)過程中，發(fā)揮著“承上啟下”的作用，包括患者出院至出院3個月內(nèi)的門診康復(fù)期。對于Ⅱ期心臟康復(fù)方案，歐美國家指南明確提出，心臟康復(fù)方案可以多樣化，除傳統(tǒng)心臟康復(fù)中心模式外，家庭心臟康復(fù)、結(jié)合人工智能基于網(wǎng)絡(luò)的心臟康復(fù)方案都是有效的心臟康復(fù)模式[8-9]。目前“互聯(lián)網(wǎng)＋”心臟康復(fù)在很多研究中，效果優(yōu)于傳統(tǒng)心臟康復(fù)模式。但由于我國資源分布不均，“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”對中國醫(yī)療環(huán)境的影響不是很明確。微信作為大眾使用廣泛的通訊軟件，已應(yīng)用于臨床。所以本研究旨在分析基于微信平臺的心臟康復(fù)指導(dǎo)對PCI術(shù)后出院患者機(jī)體功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月—2020年7月的沈陽市某三甲醫(yī)院的PCI患者100例為研究對象，男72例，女28例。年齡61.76±8.8歲。其中心內(nèi)科一區(qū)和二區(qū)選擇50例為對照組，心內(nèi)科三病區(qū)選取50例為觀察組，兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入條件：患者符合美國心臟協(xié)會冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）制定的心功能分級方案中的心功能I級、II級患者；年齡≥18周歲；具有正常理解和溝通能力；患者或其家屬均有智能手機(jī)，且接受微信作為溝通的平臺；簽署知情同意書。排除條件：合并嚴(yán)重并發(fā)癥、有精神病史；合并有重要器官(如肝、腦、肺、腎)功能的嚴(yán)重?fù)p害或其他嚴(yán)重的慢性疾病(如惡性腫瘤等)；參加其他心臟康復(fù)項目。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 健康教育方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的健康教育方式，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑發(fā)放出院帶藥和出院宣傳手冊，講解有關(guān)出院后復(fù)查、服藥等健康指導(dǎo)，3個月后由研究者通過電話或門診隨訪調(diào)查患者情況，將本研究微信公眾號告知對照組患者。

1.2.2 觀察組 責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給患者發(fā)放出院帶藥和出院宣傳手冊，講解有關(guān)復(fù)查、服藥等健康指導(dǎo)。患者均關(guān)注由研究者建立的微信公眾號，名為“強(qiáng)心臟康復(fù)”，以2018年我國發(fā)布的冠心病康復(fù)與二級預(yù)防共識和胡大一心臟康復(fù)五大處方（運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方）為基礎(chǔ)，從相關(guān)權(quán)威微信公眾號和心臟康復(fù)著作中收集心臟康復(fù)相關(guān)教育內(nèi)容，并整理成微信公眾號的素材，經(jīng)過專家討論通過后納入心臟康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容，以文字、圖片、漫畫、視頻等形式通過微信公眾號向患者推送。

根據(jù)納入時間對患者進(jìn)行標(biāo)記和排序。從第一位患者開始在公眾號上發(fā)送干預(yù)內(nèi)容，每周一、三、五9:00前發(fā)送內(nèi)容，要求患者閱讀后對發(fā)布內(nèi)容點贊及留言確?；颊咭炎x，通過微信助手提醒患者遵醫(yī)囑服藥和定期回醫(yī)院復(fù)查。研究者每周統(tǒng)計1次閱讀量，對于沒有及時關(guān)注發(fā)布內(nèi)容的患者進(jìn)行電話提醒。公眾號推送內(nèi)容以1個月為1個周期，循環(huán)推送。每位患者接受干預(yù)時間為3個月，3個月后由研究者通過電話或門診隨訪調(diào)查患者情況。為避免沾染，研究者告知患者對所發(fā)內(nèi)容暫時保密，只能本人閱覽，不得與其他患者交流。

1.3 效果評價

（1）兩組出院及3個月后血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白值。

（2）心臟康復(fù)量表得分[10]由研究者于出院當(dāng)天指導(dǎo)患者填寫中文版心臟康復(fù)量表[11]，該量表共有18個條目，3個維度依次為自主性、過程焦慮及結(jié)果焦慮，量表采用 Likert5級評分法（0～4分），該量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.816，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.765～0.862，重測信度為0.838，折半信度為0.805，內(nèi)容效度條目水平的I-CVI為 0.83～1.00，量表水平的 S-CVI為0.96。自主性若得分≤15分，說明患者自主性較差；過程焦慮如得分≥19分，說明患者可能存在過程焦慮；結(jié)果焦慮如得分≥10分，說明患者可能存在結(jié)果焦慮。

（3）西雅圖心絞痛調(diào)查量表（SAQ） 得分[12]由研究者于患者出院當(dāng)天及出院后3個月后填寫中文版SAQ[13]。該量表含19個條目，分為5個項目：軀體活動受限程度（問題1），心絞痛穩(wěn)定程度（問題2），心絞痛發(fā)作情況（問題3～4），治療滿意程度（問題5～8），疾病認(rèn)識程度（問題9～11），各維度評分為100分，＜60分為生活質(zhì)量水平低，60～90分為生活質(zhì)量中等水平，＞90分為生活質(zhì)量高水平，標(biāo)準(zhǔn)分=（實際得分-該維度最低得分）/（該維度最高分-該維度最低分）×100。劉淑紅[13]評價該中文版量表，重測信度Cronbach's α系數(shù)為0.759，效標(biāo)關(guān)聯(lián)系數(shù)r=0.613(SF-36)。標(biāo)準(zhǔn)分越高表示機(jī)體功能狀態(tài)和生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 25.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前心臟康復(fù)量表得分比較

對照組自主性得分為17.02±1.30，過程焦慮得分為14.56±3.08，結(jié)果焦慮得分為11.060±1.707。觀察組自主性得分為16.460±1.578，過程焦慮得分為13.56±2.76，結(jié)果焦慮為10.40±2.06。兩組得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組都存在結(jié)果焦慮。見表1。

表1 兩組心臟康復(fù)得分比較（分）

2.2 兩組干預(yù)前后實驗室指標(biāo)比較

3個月后兩組血糖、總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白值都降低，但是組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者實驗室指標(biāo)比較（mmol/L）

2.3 兩組干預(yù)前后西雅圖心絞痛量表得分（SAQ）比較

出院當(dāng)天，對照組和觀察組的心絞痛發(fā)作情況得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；3個月后兩組得分均有提高，但只心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者SAQ得分比較(分)

3 討論

3.1 心臟康復(fù)量表得分

本研究過程中發(fā)現(xiàn)患者對于心臟康復(fù)的內(nèi)容不了解，且多數(shù)患者參加心臟康復(fù)的意愿不高。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，完成心臟康復(fù)依從性調(diào)查的181例患者中，有27%的患者并不了解心臟康復(fù)項目，約61%的患者僅在住院期間了解一點有關(guān)心臟康復(fù)的知識。這可能是因為我國心臟康復(fù)起步晚，現(xiàn)代心臟康復(fù)研究始于20世紀(jì)30年代，誕生于西方國家，而我國開始引入心臟康復(fù)則在20世紀(jì)80年代末、90年代初[15]。張建偉等[16]研究發(fā)現(xiàn)，我國心臟康復(fù)的研究僅為美國的八分之一，這就從側(cè)面反映普通群眾對心臟康復(fù)知之甚少。其次缺乏資金和人力投入導(dǎo)致一些患者即使了解心臟康復(fù)的意義也很難積極參與，這就提醒我們醫(yī)護(hù)人員要對患者進(jìn)行心臟康復(fù)的宣教，鼓勵患者積極參與心臟康復(fù)項目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該投入資金和人力來開展心臟康復(fù)項目。再有，時間和距離也是患者參加心臟康復(fù)的阻礙，這就提醒我們可以采取其他方式來幫助患者進(jìn)行心臟康復(fù)，例如遠(yuǎn)程心臟康復(fù)、使用智能APP等。多數(shù)研究結(jié)果表明與傳統(tǒng)心臟康復(fù)方式相比，遠(yuǎn)程心臟康復(fù)也可以提高患者的機(jī)體功能狀態(tài)[17-18]。

本研究結(jié)果表明，兩組患者均存在結(jié)果焦慮，說明患者對心臟康復(fù)的結(jié)果存在不合理的擔(dān)心，因此，提醒醫(yī)務(wù)人員患者可能有心臟康復(fù)結(jié)果方面的信息需求，應(yīng)該給患者普及心臟康復(fù)作用方面的健康教育，糾正其不合理的信念。

3.2 實驗室指標(biāo)結(jié)果

3個月后兩組血糖、總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白值都降低，但是組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且兩組干預(yù)前后差值無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究對照組患者47例總膽固醇值處于正常值，34例甘油三酯處于正常值，46例低密度脂蛋白值處于正常值，32例高密度脂蛋白值處于正常值。觀察組患者48例總膽固醇值處于正常值，46例甘油三酯處于正常值，35例低密度脂蛋白值處于正常值，27例高密度脂蛋白值處于正常值。可能是由于本研究納入樣本量較少，多數(shù)指標(biāo)處于正常值，也可能與本研究干預(yù)時間僅為3個月，時間較短，導(dǎo)致兩組的差異不大。以后的研究可以增加樣本量和延長研究時間來探討本研究干預(yù)措施對于實驗室指標(biāo)的有效性。

3.3 SAQ得分

出院后3個月，兩組SAQ得分均有提高，觀察組得分始終高于對照組。出院當(dāng)天對照組和觀察組的心絞痛發(fā)作情況得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，3個月后觀察組SAQ結(jié)果中心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)改善較明顯，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。借助微信平臺的心臟康復(fù)指導(dǎo)可以提高機(jī)體功能狀態(tài)和生活水平，減少患者的軀體受限程度、保持身體的穩(wěn)定狀態(tài)。有研究結(jié)果提示[19]，通過微信這一社交平臺開展手機(jī)心臟康復(fù)和二級預(yù)防項目，有較高的效率和可及性，而且很容易使用。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組的疾病認(rèn)識程度得分干預(yù)前后都低于60分，這說明患者會一直擔(dān)心心絞痛的發(fā)作和由于心臟病的突然死亡，并且會由此產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，進(jìn)一步會導(dǎo)致患者抑郁。有研究[20]發(fā)現(xiàn)，我國急性心肌梗死患者抑郁患病率為 21.7%，明顯高于對照組（10.4%）。雖然我國人群抑郁患病率均低于全球其他 51 個國家和地區(qū)，但抑郁與急性心肌梗死的相關(guān)性高于其他國家。中國慢性病前瞻性研究[21]發(fā)現(xiàn)居民重度抑郁癥患病率為 0.6%，重度抑郁癥是心臟病的危險因素之一。但是情緒癥狀往往會被軀體癥狀掩蓋，失眠、乏力等軀體癥狀往往與焦慮、抑郁并存，這就提醒醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不只是在意軀體的癥狀，還要與患者多多溝通交流，向患者詳細(xì)解釋PCI術(shù)后應(yīng)該注意的事項，以及心絞痛再發(fā)作時如何應(yīng)對，疏導(dǎo)患者的焦慮情緒。

本研究借助微信公眾號的心臟康復(fù)指導(dǎo)能夠提高PCI術(shù)后出院患者的生活質(zhì)量和機(jī)體功能狀態(tài)，但是對實驗室指標(biāo)無顯著影響，可能是因為本研究納入的樣本量較少，干預(yù)時間較短，患者沒有具體實施，以后可以采取遠(yuǎn)程監(jiān)控測試的方式督促患者進(jìn)行康復(fù)?；颊邔π呐K康復(fù)的結(jié)果存在焦慮，這就需要醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該給患者普及心臟康復(fù)作用方面的健康教育，糾正其不合理的信念。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該與患者多溝通，減少患者心絞痛發(fā)作后的焦慮和恐懼。