柯劍凡 謝月桂 黃琳

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是因血流緩慢、血液高凝或血管壁損傷等因素引起機(jī)體靜脈血液由液態(tài)轉(zhuǎn)為固態(tài)，血液回流受阻，形成靜脈血栓，包括深靜脈血栓(DVT)及肺血栓栓塞癥(PTE)[1]。近年來，腫瘤合并VTE發(fā)生率逐年上升，其中又以肺癌發(fā)病率最高。國外研究顯示，肺癌患者血液多處于高凝狀態(tài)，手術(shù)造成的創(chuàng)傷，均會(huì)使患者機(jī)體血液流變學(xué)發(fā)生改變，術(shù)后疼痛又影響其早期離床活動(dòng)，因此，肺癌患者術(shù)后極易發(fā)生VTE[2]。因DVT脫落引起的PTE死亡病例高達(dá)70%；PTE發(fā)病致死隱匿，60%以上無任何發(fā)病征兆，漏診、誤診率高達(dá)80%。VTE不僅增加治療難度，且會(huì)加快癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，影響患者術(shù)后恢復(fù)，死亡率增加，故防治肺癌術(shù)后VTE意義重大[3]。而多項(xiàng)大型臨床隨機(jī)對照研究表明，VTE可通過術(shù)后干預(yù)措施、抗凝藥物使用達(dá)到預(yù)防效果[4]。因此本研究探討肺癌術(shù)后VTE的危險(xiǎn)因素，篩選高危人群，以便指導(dǎo)肺癌手術(shù)人群VTE的合理預(yù)防，改善患者預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2017年3月—2019年8月收治的肺癌手術(shù)患者160例，將發(fā)生VTE患者43例作為病例組，未發(fā)生VTE患者117例作為對照組，入院后即完善與肺癌相關(guān)的治療，同時(shí)應(yīng)用抗凝藥物防止發(fā)生深靜脈血栓。納入條件：經(jīng)組織病理學(xué)確診為肺癌；病歷資料完整；術(shù)前凝血功能正常；術(shù)后采取低分子肝素鈣規(guī)范性抗凝預(yù)防；均簽署本院知情同意書。排除條件：既往有血栓栓塞史；術(shù)前檢查存在VTE、有放化療史；意識(shí)障礙，治療依從性差，不能配合醫(yī)護(hù)合作者。

1.2 資料收集

詢問并記錄患者的基本信息（如姓名、性別、年齡、BMI、個(gè)人史等）、吸煙史、飲酒史、術(shù)前相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、術(shù)中出血量、合并癥、Caprini評分、術(shù)前血清白蛋白、手術(shù)時(shí)間、D-二聚體等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析中計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生VTE的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、合并高血壓、合并冠心病、Caprini評分、術(shù)前血清白蛋白、手術(shù)時(shí)間是肺癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生VTE的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。

表1 肺癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生VTE單因素分析

2.2 肺癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生VTE的多因素Logistic回歸分析

將肺癌手術(shù)患者術(shù)后是否發(fā)生VTE作為因變量，將年齡、合并癥、Caprini評分、術(shù)前血清白蛋白、手術(shù)時(shí)間作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲，術(shù)前血清白蛋白≤35 g/L，合并高血壓、合并冠心病、手術(shù)時(shí)間≥120 min是肺癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 肺癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生VTE的多因素Logistic回歸分析

3 討論

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲，術(shù)前血清白蛋白≤35 g/L，合并高血壓、合并冠心病、手術(shù)時(shí)間≥120 min是肺癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

3.1 年齡因素

大部分研究結(jié)果表示，年齡是患者發(fā)生VTE的高危因素之一。有研究表明，超過55歲后年齡每增加10歲，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)就高出1.7%[5-6]。高齡患者由于自身的肌張力降低、內(nèi)皮系統(tǒng)損傷、靜脈充盈度欠佳等，更容易導(dǎo)致血栓發(fā)生。并且高齡患者的肺部疾病合并腫瘤、長期臥床等因素，使血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。有數(shù)據(jù)表明[7-9]，超過65歲的腫瘤患者歸因危險(xiǎn)度(population attributable risk，PAR)為35%，而慢性心力衰竭患者的PAR則為10%～25%，其他廣泛認(rèn)同的因素則占7%～22%，上述均為高齡患者易并發(fā)VTE的原因。所以對于年齡較高的患者，需要在手術(shù)前進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，術(shù)后應(yīng)該對患者進(jìn)行排除，這些對于改善患者的預(yù)后具有積極作用。

3.2 合并高血壓、冠心病

心血管疾病等與VTE 的發(fā)生是否相關(guān)還需進(jìn)一步研究。而心血管疾病患者的危險(xiǎn)因素，如吸煙、飲酒、超重等都可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，但是臨床上關(guān)于心血管疾病危險(xiǎn)因素引發(fā)VTE的相關(guān)文獻(xiàn)還有限[10-11]。美國曾有一項(xiàng)多中心回顧性研究顯示，心血管疾病的多種危險(xiǎn)因素，如性別、年齡、超重以及糖尿病等都與VTE的發(fā)生相關(guān)，但是冠心病、高血脂等是否與VTE的發(fā)生有關(guān)還需要深入探討，現(xiàn)在并沒有統(tǒng)一的答案[12-13]。經(jīng)過數(shù)據(jù)對比分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、冠心病等組成的對照組患者發(fā)生VTE的概率更高，說明存在這兩種基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，更應(yīng)該在術(shù)前與術(shù)后進(jìn)行預(yù)防，避免VTE的發(fā)生。

3.3 手術(shù)時(shí)間

手術(shù)時(shí)間也是導(dǎo)致VTE發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素，有相關(guān)研究顯示，手術(shù)時(shí)間過長、圍術(shù)期輸血等都會(huì)導(dǎo)致VTE發(fā)生[14]。手術(shù)中大量出血使血液不斷濃縮，并且外周血管收縮，血液流速變慢，導(dǎo)致凝血；輸血時(shí)大部分都為異體血，經(jīng)過長時(shí)間的儲(chǔ)存易產(chǎn)生微聚物如細(xì)胞碎片、變性蛋白等，在毛細(xì)血管內(nèi)形成微小血栓。這些都是發(fā)生VTE的病理生理機(jī)制。當(dāng)外科患者需要進(jìn)行輸血操作前，需要充分評估VTE風(fēng)險(xiǎn)[15]。

3.4 術(shù)前血清白蛋白

有相關(guān)臨床數(shù)據(jù)表明，如果手術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果提示D-二聚體升高、血清白蛋白降低等都容易導(dǎo)致VTE的發(fā)生。手術(shù)前血生化結(jié)果提示血清白蛋白低于35 g/L是發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而血清白蛋白低和機(jī)體肝臟功能異常、營養(yǎng)不良以及慢性炎癥等都有關(guān)系。有研究指出，如果營養(yǎng)代謝異常，肝臟就會(huì)降低合成蛋白質(zhì)的功能，同時(shí)還會(huì)造成凝血因子合成障礙，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體呈現(xiàn)出高凝的狀態(tài)。除此之外，合并惡性腫瘤等消耗性疾病、長期臥床的患者也會(huì)引發(fā)血清白蛋白低，進(jìn)而增加VTE發(fā)生概率。