雷德會，張 帆，張曉玲

(1.攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院足踝肩肘科，四川 攀枝花 617000；2.攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肩肘外科，四川 攀枝花 617000)

肱骨近端骨折是成人上肢骨折的常見類型，其中肱骨大結(jié)節(jié)骨折約占20%[1]。肱骨大結(jié)節(jié)骨折會導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)疼痛，影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而引起患者遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)活動障礙，嚴(yán)重者會給其日常生活和心理帶來較大影響[2]。臨床研究表明，肱骨大結(jié)節(jié)骨折無移位或移位小于5 mm的骨折可采取保守治療，對移位大于5 mm的骨折建議手術(shù)治療[3]。近年來人們對骨折后功能恢復(fù)的要求不斷提高，臨床上也通過手術(shù)治療等方式幫助患者獲得了更好的治療效果[4]。隨著肱骨近端生物力學(xué)研究的深入和材料學(xué)的發(fā)展，肱骨大結(jié)節(jié)骨折的診治得到了較大發(fā)展[5-6]。唐詩添等[7]的研究證實關(guān)節(jié)鏡下張力帶縫合技術(shù)治療單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有微創(chuàng)、安全、有效等特點(diǎn)，可以獲得很好的臨床效果，但該研究僅對采用關(guān)節(jié)鏡下張力帶縫合技術(shù)治療的患者病例資料進(jìn)行總結(jié)分析，并未設(shè)置對照組。本研究將關(guān)節(jié)鏡下張力帶縫合技術(shù)與肩關(guān)節(jié)鏡下縫線縫合治療進(jìn)行對照分析，觀察肩關(guān)節(jié)鏡下張力帶縫合治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折對關(guān)節(jié)功能及美觀度的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2019年6月至2020年5月診治的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組和觀察組，每組42例。對照組患者采用肩關(guān)節(jié)鏡下縫線縫合治療，其中男25例，女17例；年齡27～68歲，平均(41.8±4.3)歲；交通傷21例，高空墜落傷11例，跌倒傷5例，其他5例；單側(cè)骨折34例，雙側(cè)骨折8例；受傷至手術(shù)時間為1～7 d，平均(2.6±0.7)d。觀察組患者采用肩關(guān)節(jié)鏡下張力帶縫合治療，其中男26例，女16例；年齡29～65歲，平均(41.3±4.9)歲；交通傷23例，高空墜落傷10例，跌倒傷6例，其他3例；單側(cè)骨折34例，雙側(cè)骨折8例；受傷至手術(shù)時間為1～6 d，平均(2.4±0.8)d。2組患者的臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②均經(jīng)X射線或CT檢查提示肱骨近端單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折，且移位大于5 mm；③意識清楚，生命體征及交流能力正常；④配合研究收集資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②其他系統(tǒng)疾病累及骨骼；③肝腎功能或凝血功能異常；④有肩關(guān)節(jié)手術(shù)或感染史。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

2組患者均取側(cè)臥位或沙灘椅位，全身麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，后入路手術(shù)切口置入關(guān)節(jié)鏡至盂肱關(guān)節(jié)，探查關(guān)節(jié)腔情況，嚴(yán)密監(jiān)測并控制關(guān)節(jié)鏡泵壓力，灌注液體壓力設(shè)定為35～75 mmHg，移動關(guān)節(jié)鏡至肩峰下，在外側(cè)分離關(guān)節(jié)囊組織，松解肩袖，肱骨大結(jié)節(jié)復(fù)位后清理骨床瘢痕，磨除薄層骨皮質(zhì)至均勻滲血，術(shù)中根據(jù)患者個體骨折和移位情況進(jìn)行復(fù)位和固定，若骨折塊向上移位則縫合岡上肌腱，若骨折塊向上、向后移位則在骨折塊肩袖附著處合適的位置縫合。縫合時對照組患者采用縫線縫合，觀察組患者采用張力帶縫合，根據(jù)需要再進(jìn)行空心螺釘或外排釘固定，以上操作后的殘留移位可再次縫合并外排固定，完成手術(shù)操作后以羅哌卡因封閉切口，加壓包扎并固定肩枕，根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)外展前屈和擺鐘訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6個月，復(fù)查時比較2組患者的臨床療效、關(guān)節(jié)功能、美觀度及并發(fā)癥情況，其中，臨床療效以Neer評分評估，內(nèi)容包括疼痛、功能、運(yùn)動限制、解剖復(fù)位，90分及以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差[8]。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。關(guān)節(jié)功能以Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分評估，其中疼痛15分，日常生活活動20分(活動水平10分、無痛活動到達(dá)位置10分)，主動活動范圍40分(前屈10分、外展10分、外旋10分、內(nèi)旋10分)，肌力25分，總分100分，分值越高表示關(guān)節(jié)功能越好[9]。自制調(diào)查問卷評估患者美觀滿意度和臨床美觀滿意度，兩問卷Cronbach α系數(shù)分別為0.875、0.869，折半信度分別為0.824、0.811，患者美觀滿意度由患者本人進(jìn)行評分，臨床美觀滿意度由主管醫(yī)師根據(jù)復(fù)查結(jié)果評分，總分為100分，90分以上為滿意，60～90分為基本滿意，60分以下為不滿意，滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

2組患者優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 臨床療效比較[n=42，例(%)]

2.2 關(guān)節(jié)功能

治療前2組患者疼痛、日常生活活動、主動活動范圍、肌力評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個月2組患者Constant-Murley總分及疼痛、日常生活活動、主動活動范圍、肌力評分較治療前顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分比較分)

2.3 美觀度

觀察組患者美觀滿意度和臨床美觀滿意度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、4。

表3 患者美觀滿意度比較[n=42,例(%)]

表4 臨床美觀滿意度比較[n=42,例(%)]

2.4 并發(fā)癥

2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=42,例(%)]

3 討論

在肱骨近端骨折中13%～33%的患者伴有大結(jié)節(jié)骨折，而其中14%～20%為單純大結(jié)節(jié)骨折[10]。本研究患者均為肱骨近端單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折，并且移位大于5 mm，均需手術(shù)治療。肱骨大結(jié)節(jié)為岡上肌和岡下肌附著處，是肩關(guān)節(jié)肱骨近端的重要結(jié)構(gòu)，肩袖的附著點(diǎn)，是肩關(guān)節(jié)運(yùn)動的杠桿支點(diǎn)，對肩關(guān)節(jié)的外展和外旋有重要作用[11]。一旦發(fā)生骨折，需要積極進(jìn)行骨折復(fù)位，重建肩關(guān)節(jié)，修復(fù)損傷肩袖，進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)。隨著人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，對美觀的需求也越來越迫切，如何在保證治療效果的基礎(chǔ)上擁有更高的美觀度是骨折治療工作急需解決的問題[12-13]。

本研究中觀察組采用肩關(guān)節(jié)鏡下張力帶縫合治療，在肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分、美觀滿意度方面均較對照組高，獲得了更佳的效果，說明肩關(guān)節(jié)鏡下張力帶縫合治療方案更具優(yōu)勢。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，在肩關(guān)節(jié)周圍建立3～4個5 mm左右的穿刺切口，將鏡頭導(dǎo)入到肩關(guān)節(jié)中，通過電視屏幕觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，由于圖像經(jīng)過放大，看得更清楚，有利于準(zhǔn)確操作。臨床研究證實肩關(guān)切鏡手術(shù)切口較小，損傷更少，術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后疼痛通常較輕，入院時間短，手術(shù)并發(fā)癥較少[14-15]。葉鵬等[16]及White等[17]均曾報道肩關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好的優(yōu)點(diǎn)。但肩關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)操作過程中植入內(nèi)排釘較困難，對血供影響較大，而且可能損傷肩袖，需要不斷探求更佳的處理辦法。采用肩關(guān)節(jié)鏡下張力帶縫合技術(shù)可將骨折部位的張力轉(zhuǎn)化為壓縮力，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，固定強(qiáng)度大，增加了骨折接觸面，有利于骨折愈合[18-20]。此外，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小、美觀，可避免晚期因關(guān)節(jié)表面和運(yùn)動部位的瘢痕而引起刺激癥狀。肩關(guān)節(jié)鏡下張力帶縫合技術(shù)綜合了肩關(guān)節(jié)鏡、張力帶縫合的優(yōu)勢，能夠減少肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的手術(shù)創(chuàng)傷，提升患者的肩關(guān)節(jié)功能和活動能力，手術(shù)切口小，美觀效果更好。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下張力帶縫合治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折效果顯著，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，美觀度高，是安全可靠的治療方案。