王濤 瞿申紅 唐鳳珠 唐杰 桂志 莫錦營 李春玲

對于病變累及外耳道后壁、上鼓室、鼓竇的外耳道膽脂瘤或中耳膽脂瘤的手術治療,需開放上鼓室外側壁、部分鼓竇,徹底清理病灶,通暢中上鼓室引流，盡可能恢復聽力，并減少膽脂瘤殘留或復發(fā)。傳統(tǒng)顯微鏡手術采用開放式乳突切開鼓室成形術(canal wall down，CWD)或完壁式乳突切開鼓室成形術(canal wall up，CWU)可達此目的，但為了暴露術野需要開放沒有病變的乳突氣房,而且各自存在不同弊端,如：術后長期濕耳、需定期清理術腔、助聽器選配困難及膽脂瘤復發(fā)等。采用耳內鏡下手術，可直接磨除上鼓室外側壁及鼓竇，入路直接，相較顯微鏡更加微創(chuàng)而且局部視野清晰[1，2]。術中將顳肌筋膜或耳屏軟骨膜重建上鼓室外側壁及外耳道后壁，但若移植材料張力不夠，可造成術后移植物內陷，影響聽力，甚至有繼發(fā)膽脂瘤風險。而在耳內鏡下應用耳屏軟骨-軟骨膜復合體，利用軟骨本身的硬度和彈性可重建外耳道后壁或上鼓室外側壁，術后既可預防移植物回縮粘連，又可保證足夠的中耳及乳突含氣腔。因此，2015年8月～2019年8月應用該術式治療累及上鼓室的外耳道膽脂瘤和中耳膽脂瘤病例取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2015年8月～2019年8月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治了外耳道或中耳膽脂瘤患者52例(52耳)，其中男30例，女22例，左耳27例，右耳25例，年齡11～72歲，平均43.5±7.2歲，病程0.3～42年，平均8.2±4.5年。術前所有患者均行電子鼻咽喉鏡檢查、純音聽閾測試、聲導抗檢查、顳骨軸位及冠位薄層CT掃描；術前懷疑顱內并發(fā)癥行顱腦MRI掃描3例。根據(jù)患者病史、體征、臨床檢查及影像學結果，按照中華醫(yī)學會2012年中耳炎分類標準[3]及外耳道膽脂瘤Shin分型[4]確診為中耳膽脂瘤或外耳道膽脂瘤(Shin Ⅱ型)，52例中，45例中耳膽脂瘤，7例外耳道膽脂瘤；鼓膜松弛部穿孔41例，緊張部大穿孔8例,鼓膜完整3例。顳骨CT所見：上鼓室、鼓竇或外耳道受累，部分聽骨鏈破壞(圖1、2)，0.5、1、2、4 kHz平均氣導聽閾53.2±10.4 dB HL，平均氣骨導差41.5±7.4 dB。排除標準：①術前CT顯示膽脂瘤超越鼓竇累及乳突氣房者；②術前有嚴重的顱內外并發(fā)癥者；③術前純音聽閾測試為中重度及以上感音神經(jīng)性聾者；④術中發(fā)現(xiàn)鐙骨或底板固定者；⑤隨訪時間小于12個月者。

圖1 顳骨CT軸位片 a.術前病變累及上鼓室，聽骨鏈被包繞；b.術后3月復查，上鼓室含氣，聽骨鏈形態(tài)完好 圖2 顳骨CT冠狀位片 a.術前病變累及上鼓室，吸骨鏈被包繞；b.術后3月復查，上鼓室含氣，聽骨鏈形態(tài)完好 圖3 術中及術后3個月耳屏軟骨-軟骨膜重建上鼓室外側壁耳內鏡圖像 a.術中耳屏軟骨重建上鼓室外側壁，外耳道皮瓣尚未復位；b.術后3個月外耳道通暢、結構正常，鼓膜完整，外耳道少許肉芽組織

1.2手術方法 所有患者均為全身麻醉，于耳內鏡下經(jīng)外耳道入路，清除外耳道病變組織，耳道后上壁距鼓環(huán)4～6 mm處作一耳道切口，分離外耳道皮瓣至骨性鼓環(huán)，掀起鼓膜，暴露鼓室、聽骨鏈，鼓膜松弛部多因病變侵蝕大部缺失，沿病變邊緣分離周邊正常組織，鼓膜緊張部正常組織予以保留。注意保護鼓索神經(jīng)，切削電鉆磨除盾板及上鼓室外側骨壁，開放上鼓室，完整暴露錘砧關節(jié)，清除上鼓室病變組織；探查聽骨受侵程度，砧骨破壞時，切除殘余砧骨；錘骨頭未破壞時，給予保留，否則切除錘骨頭，盡可能保留錘骨柄；盡可能保留殘存的鐙骨，依據(jù)鐙骨的受損程度，17例植入部分聽骨贗復物(PORP)、9例植入全聽骨贗復物(TORP)行聽骨鏈重建。取耳屏內側緣0.8～1 cm切口，分離并切取1.0～1.2 cm耳屏軟骨及耳屏軟骨膜，形成1 cm×2 cm軟骨膜帶1 cm大小的耳屏軟骨，上鼓室腔內填充透明質酸鈉明膠海綿，修剪后備用。將上鼓室缺損骨面電鉆磨成梯形骨槽，根據(jù)外耳道后壁或上鼓室外側缺損大小(圖3)，所取軟骨稍大于上鼓室外側壁缺損，置入上鼓室梯形骨槽之上，利用缺損周圍骨質充分固定，也可酌情用耳腦膠固定；耳屏軟骨表面覆蓋有耳屏軟骨膜，復位外耳道皮瓣鋪放于耳屏軟骨膜之上；外耳道內填塞透明質酸鈉明膠海綿及碘仿紗條固定。

1.3術后隨訪 本組患者術后1、2、12 個月定期復查，耳內鏡下觀察鼓膜形態(tài)，有無外耳道狹窄、上鼓室內陷、人工聽骨脫出、鼓膜穿孔、外耳道后壁塌陷等，并行純音聽閾測試，統(tǒng)計0.5、1.0、2.0、4.0 kHz氣導純音平均聽閾(pure tone average,PTA)及氣骨導差(air-bone gap，ABG)，并與術前比較，評估手術療效。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料(患者術前及術后的PTA及ABG值)比較使用自身配對資料t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。術后干耳時間統(tǒng)計其均值，鼓膜愈合情況及其他相關情況等計數(shù)資料統(tǒng)計其百分率。

2 結果

2.1術后耳內鏡隨訪觀察結果 本組患者均隨訪觀察1年以上，平均26.3±7.2個月。所有患者術腔創(chuàng)面愈合時間為14～49 d，平均27.5±8.8 d；鼓膜完全愈合47耳(90.4%，47/52)，其中，鼓膜完全愈合且形態(tài)正常41耳(78.8%，41/52)，鼓膜愈合但內陷6耳(11.5%，6/52)；復發(fā)5耳(9.6%，5/52)，緊張部內陷穿孔者1耳(1/52，1.9%)，松弛部內陷穿孔4耳(4/52，7.7%)；耳屏切口感染1例(1/52，1.9%)；無1例發(fā)生面癱及外耳道狹窄。

2.2術后聽力療效 52例術前及術后12個月0.5～4 kHz平均氣導(AC)、骨導(BC)聽閾及ABG見表1，可見，術后聽力較術前有明顯提高(P<0.01)，ABG較術前明顯縮小(P<0.01)；骨導聽閾較術前無明顯差異(Ρ>0.05)。1例患者鼓室探查術后第一天訴術耳聽力減退明顯，床邊林納試驗偏健側，純音測聽示術耳聽力全頻下降，PTA達100 dB HL(術前PTA55 dB HL，ABG 30 dB)，復查頭顱MRI平掃+DWI示多發(fā)腔隙性腦梗，考慮突聾可能性大，按突聾對癥治療1周后，恢復至術前水平，術后15個月復診，PTA 35 dB HL，氣骨導差消失。

表1 52例患者術前及術后1年AC、BC聽閾及ABG比較

以術后語頻ABG縮小大于15 dB或語頻氣導聽閾降低10 dB為手術有效標準，52例總有效率為78.8%(41/52)，其中，41例修復區(qū)形態(tài)正常、聽力穩(wěn)定患者中有效率92.7%(38/41)，6例修復區(qū)出現(xiàn)不同程度內陷患者中的有效率50%(3/6)，5例鼓膜未愈合患者有效率為0。

3 討論

耳內鏡下完成上鼓室、鼓竇開放同時聯(lián)合應用耳屏軟骨-軟骨膜復合體重建外耳道后壁或上鼓室外側壁，對于病變累及上鼓室的外耳道膽脂瘤或中耳膽脂瘤的外科治療，是一種較為理想的術式。有作者2018年報道了23例上鼓室膽脂瘤，最長復診23個月，最短1個月，平均13個月；術后23例膽脂瘤無復發(fā)；14例患者采用軟骨-軟骨膜復合體重建的外耳道形態(tài)良好，4例移植物內陷[5]；Alicandri-Ciufelli等[6]建議復查時間不短于5年。本組累及上鼓室、鼓竇的外耳道膽脂瘤及中耳膽脂瘤患者，選擇耳內鏡下經(jīng)外耳道上鼓室切除術同期耳屏軟骨及軟骨膜重建上鼓室外側壁，均隨訪1年以上，平均26.3±7.4個月，結果顯示47例治愈(47/52，90.4%)，5例復發(fā)二次手術(5/52,9.6%)。但本組隨訪時間較短，樣本量較少，不能說明內鏡下手術復發(fā)率低，需要更長時間的隨訪以及大樣本積累。

van der Toom等[7]曾系統(tǒng)分析1 534例采用CWD或CWU術式手術治療的膽脂瘤患者的資料，平均復發(fā)率為4.6%，殘留率為5.4%。Kim等[8]報道顯微鏡下上鼓室病變切除鼓室成形術平均隨訪27.4個月，復發(fā)率3%；Uyar等[9]報道83例行上鼓室切開術的膽脂瘤患者復發(fā)率為4.8%；Sakai等報道上鼓室病變切除和鼓室盾板重建術的患者中，膽脂瘤的復發(fā)率為5.1%[10]；本組病例復發(fā)率9.6%。由此可見，局限于上鼓室的膽脂瘤行上鼓室切開鼓室成形術，既可保留外耳道后壁，又能清除病變，且能重建上鼓室缺損，術后復發(fā)率及殘留率基本同CWD或CWU，相對CWD或CWU是更好的選擇。

本組患者術后聽力改善總有效率為78.8%(41/52)，與龍瑞清等[11]報道的顯微鏡下耳甲軟骨上鼓室重建患者有效率(81.1%，30/37)相近，說明耳內鏡手術與顯微鏡手術聽力改善情況差異不大。但本組有1例62歲男性患者鼓室探查術后第一天術耳聽力減退明顯，純音測聽示術耳聽力全頻下降平均達100 dB HL，復查頭顱MRI平掃+DWI示多發(fā)腔隙性腦梗，按突聾治療1周后復查聽力恢復至術前水平，術后15個月復查PTA 35 dB HL，氣骨導差消失；考慮該病例全麻手術刺激內耳血管痙攣致突聾的可能性大。

與顯微鏡下手術相比，耳內鏡下清除膽脂瘤，重建上鼓室外側壁或外耳道后壁具有切口隱蔽、省去大量磨骨、局部視野寬廣、減少面神經(jīng)損傷等優(yōu)點[12，13]；但耳內鏡手術亦有缺點：不適用外耳道狹窄或過度彎曲患者、單手操作相對困難、耳內鏡下出血控制較顯微鏡下操作困難、手術適應癥有一定局限。顯微鏡與耳內鏡手術各有優(yōu)缺點，應根據(jù)病變范圍及性質、手術醫(yī)師自身技術特長選取合適的手術方式。

目前關于乳突腔及上鼓室術腔填塞或非填塞與否尚無統(tǒng)一意見，主張?zhí)钊膶W者[7]認為上鼓室及乳突腔完全填塞后具有支撐作用，能有效避免術后上鼓室內陷袋形成，而且乳突封閉后中耳腔縮小形成較小的含氣腔，氣體交換表面積減少，可減少中耳負壓形成。而反對行上鼓室及乳突腔填塞的學者們則認為保留乳突、上鼓室含氣腔有利于重建的聽骨鏈的活動，可以有助于術后聽力的提高，填塞后導致較小的含氣腔會增加中耳阻抗，減少聲波傳導[14]，中耳在沒有乳突氣房緩沖前提下抗負壓能力減弱，當咽鼓管功能障礙時更易形成鼓室負壓從而誘發(fā)鼓膜不張或粘連性中耳炎。Kim等[8]報道98例上鼓室膽脂瘤，59例患者(60.2%)進行了上鼓室填塞術，39例(39.8%)進行了上鼓室重建，僅有3例(3%)復發(fā)，行上鼓室重建病例術后聽力改善明顯好于上鼓室填塞病例；其經(jīng)驗是如果錘砧骨結構完整，可選擇上鼓室重建，如果錘砧骨破壞，則行上鼓室填塞。是否行填塞手術通?；趲讉€因素，例如：病變程度、中耳通氣功能、聽骨鏈形態(tài)、術前聽力、對側耳狀態(tài)、術前并發(fā)癥、隨訪的可能性以及手術醫(yī)生的偏好[15]。本組患者均外耳道內填塞透明質酸鈉明膠海綿及碘仿紗條固定。

上鼓室病變切除術最重要的缺點是術后形成內陷。為了解決這個問題，Sakai等[10]使用自體皮質骨代替軟骨，術后3.8%發(fā)生內陷。Uyar等[9]報告術后6.3%發(fā)生內陷，提出皮質骨或耳甲腔軟骨重建上鼓室外側壁，用骨膜瓣覆蓋軟骨表面，以防止軟骨移位，促進血管形成并增強抵抗內陷的能力。本組對象均于耳內鏡下利用耳屏軟骨-軟骨膜行上鼓室外側壁重建后，仍有部分患者(21.2%，11/52)術后發(fā)生內陷，與Kim報道[8]基本相似，但高于Uyar[9]及Sakai[10]?？赡芘c以下4個因素有關：①患者術前存在咽鼓管功能不良，清除上鼓室病變后，導致咽鼓管功能不良的病因未解除，鼓室通氣未完全改善；②耳屏軟骨與上鼓室骨壁接縫處接縫間隙稍大，但這種情況引起的內陷不嚴重，不影響術后鼓室含氣；③骨槽及軟骨接觸面設計不合理，固定不良，后期移位。所以，在手術中，剪裁軟骨要耐心，軟骨邊緣最好做成斜面，且骨槽邊緣盡量磨成外大內小梯形狀，使軟骨面更好與骨槽面貼合且穩(wěn)固固定，減小軟骨與骨壁的接縫間隙。

耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜重建上鼓室外側壁是一種有效的手術方式，對隱匿部位有更好的視野、對必要結構和組織有更好的保留、損傷最??；其術后效果、復發(fā)率、病變殘留率、聽力改善等方面，與文獻報道的顯微鏡術后效果相當。但為避免術后病變復發(fā)、鼓膜內陷，耳內鏡下上鼓室術腔是否填塞仍需將來長期隨訪研究進一步證實。