孔勇剛 楊蕊 摘譯 陳始明,2 審校/ 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(武漢 430060)；2 武漢大學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科研究所

搖頭眼震(head-shaking nystagmus，HSN)是一個(gè)可以有效反映動(dòng)態(tài)前庭功能左右不對(duì)稱的床邊試驗(yàn)。在速度存儲(chǔ)機(jī)制(velocity storage mechanism)方面，中央或周圍前庭不對(duì)稱性是產(chǎn)生HSN的必要條件，然而一些研究顯示，良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)的HSN與前庭不對(duì)稱性無(wú)關(guān)。水平半規(guī)管BPPV(horizontal canal-BPPV，HC-BPPV)的特征是仰臥側(cè)頭時(shí)誘發(fā)的短暫位置性眩暈和方向改變的水平眼震。HC-BPPV不是由于病理疾病導(dǎo)致的前庭不對(duì)稱，而是由于半規(guī)管內(nèi)淋巴液中漂浮的游離耳石碎屑運(yùn)動(dòng)(例如管石癥)或者是靠近、附著在壺腹帽上的碎屑運(yùn)動(dòng)(例如嵴頂結(jié)石癥)所引起的力學(xué)改變。非對(duì)稱性BPPV刺激可能太弱，無(wú)法通過(guò)速度存儲(chǔ)機(jī)制解釋HC-BPPV中HSN的機(jī)制。低頭、坐-仰臥位引起的位置性眼震可反映BPPV耳石的力學(xué)變化，故通過(guò)研究HSN與低頭眼震(head-bending nystagmus,HBN)和坐-仰臥位眼震(lying-down nystagmus,LDN)的關(guān)系，可間接證實(shí)HC-BPPV的HSN與管內(nèi)耳石移位有關(guān)的假設(shè)。該研究旨在描述HC-BPPV水平HSN及其與HBN和LDN的關(guān)系，探討HSN的可能發(fā)病機(jī)制。

該研究納入HC-BPPV患者共173例(向地型HC-BPPV76例和背地型HC-BPPV97例，平均年齡61.7±14.0歲)。所有患者均采用仰臥側(cè)頭試驗(yàn)(supine head roll test)確定為HC-BPPV。納入標(biāo)準(zhǔn)：①短暫的體位性眩暈史；②仰臥位頭轉(zhuǎn)向兩側(cè)時(shí)，方向改變引起的水平向地性眼震或水平背地性眼震；③無(wú)其他確診的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除配合不良、多管受累、繼發(fā)性BPPV，如頭部外傷、前庭性偏頭痛、梅尼埃病或其他內(nèi)耳疾病、可識(shí)別的中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或尚未確定病變側(cè)；②應(yīng)用一些基礎(chǔ)檢查及神經(jīng)學(xué)常規(guī)檢查如自發(fā)和凝視誘發(fā)眼震試驗(yàn)、水平頭部脈沖試驗(yàn)、水平和垂直平穩(wěn)追蹤和掃視試驗(yàn)、肢體共濟(jì)失調(diào)和平衡試驗(yàn)來(lái)排除患者;③Dix-Hallpike試驗(yàn)排除垂直半規(guī)管或多管性BPPV。

所有研究對(duì)象均進(jìn)行神經(jīng)-耳科學(xué)評(píng)估。首先觀察眼震，然后通過(guò)一系列試驗(yàn)確定受累耳。比較各組性別、患側(cè)、HSN、HBN、LDN的分布及模式，以及患者年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間及HSN、HBN、LDN速度。結(jié)果顯示，HC-BPPV患者中有48%(83/173)出現(xiàn)HSN；向地型和背地型HC-BPPV患者中均未發(fā)現(xiàn)HSN的定向優(yōu)勢(shì)(P=0.488)；HSN與向地型(P=0.005)和背地型(P=0.001)HBN的發(fā)生有關(guān)；向地型和背地型患者中，HSN與HBN方向相同，與LDN方向相反。

該研究結(jié)果提示HC-BPPV的HSN病理生理可能與耳石運(yùn)動(dòng)有關(guān)，而非速度儲(chǔ)存機(jī)制或前庭神經(jīng)失衡所致，提示HSN在向地型和背地型HC-BPPV中均無(wú)定位診斷價(jià)值。同時(shí)，HC-BPPV的HSN分布和方向與HBN有明確的相關(guān)性，推測(cè)搖頭可以使耳石碎片運(yùn)動(dòng)，其效果與低頭時(shí)半規(guī)管的位移相似。耳石和內(nèi)淋巴的密度、粘度以及頭部晃動(dòng)的重力作用可能影響耳石在管內(nèi)的動(dòng)力學(xué)，并可能產(chǎn)生HSN。由于搖頭試驗(yàn)和低頭試驗(yàn)時(shí)具有相似的頭部位置(分別需要頭部前傾30°和60°)，推測(cè)HSN和HBN的相似之處可能源于低頭動(dòng)作。而搖頭后抬頭的方向與HSN的方向一致，低頭時(shí)HSN的SPV比HBN的SPV大，因此，搖頭時(shí)低頭動(dòng)作是產(chǎn)生搖頭后眼震主要原因的可能性很低。

部分學(xué)者建議將HBN和LDN作為判斷HC-BPPV患側(cè)半規(guī)管的重要標(biāo)志，對(duì)于仰臥側(cè)頭試驗(yàn)中出現(xiàn)對(duì)稱性眼震的患者尤為如此。向地型HC-BPPV患者，HBN方向多偏向患側(cè)，LDN方向多偏向健側(cè)；而背地型HC-BPPV患者，HBN和LDN方向通常與向地型相反。但其它研究顯示LDN和HBN在HC-BPPV患者中似乎無(wú)定位價(jià)值。本研究也顯示在HC-BPPV中HBN和LDN的方向并不能反映是否為患側(cè)半規(guī)管。

該研究有一定的局限性，首先，本研究是臨床研究，無(wú)法為HC-BPPV的HSN生理學(xué)機(jī)制提供明確證據(jù)，尚需BPPV實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦M(jìn)行驗(yàn)證；其次，BPPV受頭部位置的影響，故上述位置試驗(yàn)的結(jié)果可能會(huì)受頭部晃動(dòng)的影響；第三，未進(jìn)行冷熱試驗(yàn)或視頻頭部脈沖試驗(yàn)和腦成像，所以不能完全排除BPPV的次要因素。

(摘譯自：Lee H,Kim HA.The association of head shaking nystagmus with head-bending and lying-down nystagmus in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo[J].J Vestibul Res, 2020,30(2):95-100.)