賈麗燕 景懿磊 張千 呂曉穎 吳新瑞 馬方暉 劉雯瓊 薛峰 朱燕波

對(duì)肝移植受者進(jìn)行有效的免疫抑制治療是移植物長(zhǎng)期存活的重要保障[1]，但新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，長(zhǎng)期居家、外出不便等因素可能對(duì)患者的日常診療、購(gòu)藥和定期復(fù)查產(chǎn)生一定影響[2]。在這一突發(fā)疫情期間，肝移植受者的服藥依從性是否出現(xiàn)波動(dòng)、受者的生命質(zhì)量是否受到影響，以及其影響因素值得探討。本研究對(duì)肝移植受者進(jìn)行調(diào)查，以期為今后突發(fā)公共衛(wèi)生事件中肝移植受者的診療指導(dǎo)和護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2020年2月17日至2月21日采用網(wǎng)絡(luò)問卷方式對(duì)長(zhǎng)期隨診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的成年肝移植受者進(jìn)行調(diào)查。183例肝移植受者完成調(diào)查，經(jīng)數(shù)據(jù)核查和邏輯檢查180份問卷有效(排除年齡<18歲1例，術(shù)后生存時(shí)間缺失1例，術(shù)后生存時(shí)間<3個(gè)月1例)，問卷有效率98.36%。所有患者均知情同意，自愿參加本研究。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-03-001-01)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝移植術(shù)后3個(gè)月以上的隨訪患者；②移植肝有功能；③年齡≥18歲；④有一定的理解配合能力，能進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷填寫；⑤知情同意，自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多個(gè)器官移植的患者；②二次或多次肝移植的患者；③入組前腎功能異常；④肝癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或合并其他腫瘤。

三、調(diào)查內(nèi)容

(一)一般資料 調(diào)查表包括年齡、性別、民族、居住地、婚姻狀況、教育水平、吸煙習(xí)慣、飲酒習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、睡眠質(zhì)量、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入、目前工作狀態(tài)、移植術(shù)后時(shí)間等。

(二)免疫抑制劑服藥依從性 采用免疫抑制劑治療依從性Basel評(píng)估量表(BAASIS)，評(píng)估肝移植受者的服藥依從性。該量表由Leuven Basel依從性研究小組研發(fā)[3]，包含4個(gè)條目，用于測(cè)評(píng)過去1個(gè)月移植受者服藥依從性的4個(gè)方面(按時(shí)服藥、按劑量服藥、漏服藥、連續(xù)性漏服藥)的情況。各條目采用6級(jí)評(píng)分法(1～6分)。各條目得分相加為服藥依從性總分，總分范圍為4～24分，得分越高則服藥依從性越差。肝移植受者BAASIS得分為4分表示服藥依從性好，得分>4分表示服藥依從性差[4]。按照肝移植受者BAASIS量表所測(cè)量的4個(gè)條目均為“否”表示依從性好，任一條目的選項(xiàng)非“否”表示依從性差的標(biāo)準(zhǔn)[5]。該量表已被廣泛用于研究實(shí)質(zhì)性器官移植受者的服藥依從性，本研究樣本的內(nèi)部一致性克朗巴赫α系數(shù)為0.75。

(三)生命質(zhì)量 采用肝移植后生活質(zhì)量調(diào)查問卷(pLTQ)評(píng)價(jià)患者的生命質(zhì)量。pLTQ由美國(guó)學(xué)者Sammy等[5]編制，彭曉等[6]于2015年引入國(guó)內(nèi)，信效度評(píng)價(jià)良好。中文版肝移植后生活質(zhì)量調(diào)查問卷包括6個(gè)維度共28個(gè)條目，分別為擔(dān)憂(8個(gè)條目)、身體功能(5個(gè)條目)、情感功能(4個(gè)條目)、經(jīng)濟(jì)(3個(gè)條目)、健康服務(wù)(5個(gè)條目)和并發(fā)癥(3個(gè)條目)，選項(xiàng)分為總是、大部分時(shí)間、較多時(shí)間、有時(shí)、偶爾、幾乎沒有和從來沒有7個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1～7分，總分28～196分，得分越高則生命質(zhì)量越好。本研究樣本的內(nèi)部一致性克朗巴赫α系數(shù)6個(gè)亞量表為0.75～0.92，總量表為0.96。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

180例肝移植受者年齡為(52.1 ± 9.5)歲，范圍為19～76歲；移植術(shù)后時(shí)間為(5.18 ± 4.58)年。肝移植受者的一般資料見表1。

表1 180例肝移植患者的一般情況

續(xù)表1 180例肝移植患者的一般情況

二、肝移植受者的服藥依從性及其影響因素

(一)肝移植受者的服藥依從性 肝移植受者免疫抑制劑治療依從性Basel評(píng)估量表得分為(5.25 ± 2.26)分，范圍為4～22分。77例(42.78%)肝移植受者至少在某一方面存在不按醫(yī)囑服藥的現(xiàn)象，服藥依從性差。BAASIS量表各條目水平及平均得分見表2。

表2 180例肝移植受者服藥依從性BAASIS量表各條目水平及平均得分[例(%)]

(二)肝移植受者服藥依從性的影響因素 為了探討肝移植受者服藥依從性的影響因素，納入表1中的肝移植相關(guān)背景因素作為自變量(賦值見表3)進(jìn)行逐步回歸分析(sle=0.05，sls=0.10)，結(jié)果顯示：少數(shù)民族、移植術(shù)后生存時(shí)間長(zhǎng)、移植術(shù)后重返崗位正常工作者BAASIS量表得分更高，服藥依從性更差(R2=0.103，F(xiàn)=6.70，P<0.01)。見表4。

表3 自變量及賦值

表4 多元線性回歸分析180例肝移植受者服藥依從性的影響因素

三、肝移植受者的生命質(zhì)量及其影響因素

(一)肝移植受者的生命質(zhì)量 采用肝移植后生活質(zhì)量調(diào)查問卷(pLTQ)評(píng)價(jià)患者的生命質(zhì)量結(jié)果顯示，受者的pLTQ總分為(146.51 ± 29.73)分，范圍為53～194分，得分率為74.71%。pLTQ的6個(gè)維度按照得分率高低進(jìn)行排序，由高到低依次為身體功能、并發(fā)癥、情感功能、健康服務(wù)、擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)。見表5。

表5 180例肝移植受者的生命質(zhì)量得分

(二)肝移植受者生命質(zhì)量的影響因素分析 為了探討肝移植受者生命質(zhì)量的影響因素，納入表1中的肝移植相關(guān)背景因素(賦值見表3)和服藥依從性得分作為自變量進(jìn)行逐步回歸分析(sle=0.05，sls=0.10)，結(jié)果顯示：①?gòu)纳|(zhì)量綜合分來看，睡眠質(zhì)量好、家庭人均月收入高、術(shù)后生存時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后重返崗位正常工作者生命質(zhì)量的綜合分更高，生命質(zhì)量更好(R2=0.242，F(xiàn)=13.98，P<0.01)；②從生命質(zhì)量所屬6個(gè)維度來看，睡眠質(zhì)量是擔(dān)憂、身體功能、情感功能、經(jīng)濟(jì)、健康服務(wù)5個(gè)維度的獨(dú)立影響因素，家庭收入是擔(dān)憂、身體功能、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥4個(gè)維度的獨(dú)立影響因素，術(shù)后生存時(shí)間是擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)、健康服務(wù)3個(gè)維度的獨(dú)立影響因素，重返崗位正常工作是健康服務(wù)和并發(fā)癥2個(gè)維度的獨(dú)立影響因素，民族是情感功能、經(jīng)濟(jì)、健康服務(wù)3個(gè)維度的獨(dú)立影響因素，性別是健康服務(wù)維度的獨(dú)立影響因素。此外，服藥依從性是影響生命質(zhì)量經(jīng)濟(jì)維度的獨(dú)立因素。見表6。

表6 180例肝移植受者生命質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析

討 論

肝移植術(shù)是目前治療終末期肝病的有效手段。為了預(yù)防肝移植受者的移植排異反應(yīng)，術(shù)后需長(zhǎng)期甚至終身服用免疫抑制劑，患者的服藥依從性與其臨床結(jié)局關(guān)系密切。國(guó)內(nèi)既往研究結(jié)果顯示，41.5% ～ 49.7%的成人肝移植受者免疫抑制劑服藥依從性好[4,7,8]。本研究調(diào)查對(duì)象中57.22%的肝移植受者服藥依從性好，這一結(jié)果提示新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)期間肝移植受者的服藥依從性相對(duì)較好。這可能與疫情期間有關(guān)部門快速制定肝移植受者的居家護(hù)理辦法，以及部分醫(yī)院開通互聯(lián)網(wǎng)“門特專區(qū)”保證患者的藥物儲(chǔ)備有關(guān)[9,10]。本調(diào)查在上海市某三甲醫(yī)院肝膽外科長(zhǎng)期隨訪的患者人群中展開，這部分患者通過微信或其他移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)與醫(yī)師的互動(dòng)更加便捷，提示現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)在肝移植受者術(shù)后管理中具有重要應(yīng)用價(jià)值[4,11]。本研究中成人肝移植受者生命質(zhì)量得分與既往同類研究相比處于中等水平[7,12]，生命質(zhì)量各維度得分率也和既往研究基本相符，提示疫情期間肝移植受者生命質(zhì)量受到的影響不明顯。

本研究多元線性回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后重返崗位工作、術(shù)后生存時(shí)間長(zhǎng)、少數(shù)民族是肝移植受者服藥依從性差的影響因素。對(duì)肝移植受者而言，重返崗位工作可能分散患者注意力，導(dǎo)致其遺忘、漏服或延時(shí)服藥。術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)是肝移植受者服藥依從性差的第二位影響因素，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，部分生活狀態(tài)良好的患者可能會(huì)自動(dòng)降低服藥的依從性，而如果不能長(zhǎng)期規(guī)律服藥與治療，部分肝移植晚期并發(fā)癥(如慢性排斥反應(yīng)、腫瘤復(fù)發(fā)等)在術(shù)后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍可出現(xiàn)。王穎等[13]研究顯示，定期和長(zhǎng)期隨訪及健康教育對(duì)提高器官移植受者術(shù)后存活率和生活質(zhì)量具有重要作用。重視對(duì)術(shù)后重返崗位工作、術(shù)后生存時(shí)間長(zhǎng)的受者進(jìn)行隨訪監(jiān)督是肝移植術(shù)后管理的重點(diǎn)之一。

多元線性回歸分析肝移植受者生命質(zhì)量影響因素的結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量、家庭人均月收入、術(shù)后生存時(shí)間、術(shù)后重返崗位工作是肝移植受者生命質(zhì)量綜合分的影響因素。Zhu等[14]研究報(bào)告肝移植受者由于術(shù)后疼痛、排異反應(yīng)和情感原因容易出現(xiàn)睡眠障礙，肝移植受者的術(shù)后睡眠問題應(yīng)引起人們的關(guān)注。家庭人均月收入是肝移植受者生命質(zhì)量綜合分的第二位影響因素，Nicholas等[15]也發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)水平高是肝移植受者術(shù)后生命質(zhì)量的正性影響因子。本研究還發(fā)現(xiàn)，肝移植受者的服藥依從性顯著影響其生命質(zhì)量經(jīng)濟(jì)維度的得分。這提示今后可以從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度探討如何提升肝移植受者的術(shù)后生命質(zhì)量。此外，術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)后重返崗位工作是肝移植受者生命質(zhì)量的正性影響因素，同時(shí)也是受者服藥依從性差的重要影響因素，這提示今后的肝移植隨訪工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注這兩種特征的患者人群。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究從上海市某三甲醫(yī)院肝臟外科患者群招募調(diào)查對(duì)象，相關(guān)結(jié)果的外推性和臨床解釋有待多中心和大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證；其次，本研究肝移植受者服藥依從性的數(shù)據(jù)來自患者的自我報(bào)告，可能存在潛在的報(bào)告偏倚。