李飛龍 張子倩

肝癌是發(fā)生率較高的一類肝臟腫瘤，對患者健康有嚴重威脅，全球高發(fā)的惡性腫瘤中，肝癌的發(fā)生率居第五位[1]。肝切除術(shù)是治療早期肝癌的重要方法，但即使切除手術(shù)成功，患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率以及腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險也仍然具有較高水平，并且患者預(yù)后容易受多種因素影響[2]。部分轉(zhuǎn)移性肝癌患者還容易并發(fā)癥多種病癥，其中肝性腦病是發(fā)生率較高的一類并發(fā)癥，出現(xiàn)這一并發(fā)癥后臨床治療難度嚴重升高，預(yù)后也受到更明顯影響，患者死亡風(fēng)險較單純轉(zhuǎn)移性肝癌更高[3-4]。關(guān)于肝性腦病的研究顯示影響預(yù)后的因素很多[5-6]，不過有關(guān)轉(zhuǎn)移性肝癌合并肝性腦病預(yù)后影響因素的研究偏少，針對轉(zhuǎn)移性肝癌患者預(yù)后的分析研究不多，對于潛在影響因素的關(guān)注也存在缺如現(xiàn)象，本研究具體以2017年01月至2019年12月收治的125例患者為對象，研究分析如下。

材料與方法

一、一般材料

選取2017年1月至2019年12月期間就診的轉(zhuǎn)移性肝癌合并肝性腦病患者為研究對象，研究共納入125例受試對象，根據(jù)患者預(yù)后將其分入兩組：存活組和死亡組。存活組包含82例患者，男性39例，受試對象的平均年齡(54.28±12.36)歲，最小38歲，最大75歲；死亡組包含43例患者，男性26例，受試對象平均年齡為(54.59±12.14)歲，最小40歲，最大77歲。存活組和死亡組患者在年齡、性別分布中差別不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、研究方法

回顧性分析是本文使用的主要分析思路，首先通過已有臨床記錄資料等總結(jié)受試對象的一般資料如年齡，合并感染、高血壓、糖尿病、消化道出血，肝性腦病分期；另外還有檢測指標如凝血酶原時間(PT)、肝功能的重要指標以及腎功能相關(guān)指標、血鈉水平等等；同時還包含其他的并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移情況。

三、觀察指標

研究對比兩組(存活/死亡)受試對象的基本臨床資料及相關(guān)實驗室指標，同時對比兩組患者的合并癥情況等并加以分析討論。

對轉(zhuǎn)移性肝癌合并肝性腦病后短期死亡患者進行Logistic多因素回歸分析。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料分析

此次研究中，存活組和死亡組受試對象的Child-Pugh分級以及肝性腦病分級情況分布差異存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；而肝癌的基本特征，包括分型以及腫瘤的大小和位置的不同尚未達到統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料分析(例)

二、實驗室指標結(jié)果

存活組患者經(jīng)測定其PT、BUN水平，并與死亡組患者比較，可見兩個指標水平均為存活組受試對象更低。但與此同時，可見存活組患者的膽堿酯酶表現(xiàn)出高于死亡組患者的現(xiàn)象(P<0.05)。研究還發(fā)現(xiàn)，肝功能和血氨、血鈉水平在兩組患者中的水平差別不具統(tǒng)計學(xué)意義，即ALT、AST、血氨、血鈉水平在兩組間差異尚未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 存活組、死亡組各實驗室指標結(jié)果比較(±s)

三、合并癥情況

分析兩組受試對象除肝性腦病外其他重要并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果提示兩組患者合并肝硬化的發(fā)生率在死亡組更高，差別有統(tǒng)計學(xué)意義；IE、合并癥數(shù)量也可見在死亡組受試對象中更多，差異也具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；門靜脈合癌栓、肝外轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在本次研究中尚未見存活組與死亡組受試對象中的差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 受試對象合并癥情況分析(例)

四、死亡風(fēng)險Logistic分析

進一步進行多因素回歸分析，顯示3個重要變量為影響轉(zhuǎn)移性肝癌合并肝性腦病短期內(nèi)死亡風(fēng)險增高的獨立危險因素：包含肺癌合并癥3個及以上、以及“肝性腦病分期Ⅲ與Ⅳ期”和“Child-Pugh-C級”(P<0.05)，而肝癌合并肝硬化、PT水平、BUN水平、膽堿酯酶水平與轉(zhuǎn)移性肝癌合并肝性腦病短期內(nèi)死亡無直接相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表4 轉(zhuǎn)移性肝癌合并肝性腦病短期內(nèi)死亡風(fēng)險Logistic回歸分析

討 論

轉(zhuǎn)移性肝癌是指肝癌接受治療后發(fā)生轉(zhuǎn)移的一類肝癌，其屬于一個有多因素參與的程序性事件，具有多環(huán)節(jié)、多步驟特點[7]。轉(zhuǎn)移性肝癌多表現(xiàn)為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，所占比重為全部轉(zhuǎn)移患者的65%左右[8]。研究發(fā)現(xiàn)，肝癌治療后近期的轉(zhuǎn)移基本和手術(shù)操作中形成播散、門靜脈內(nèi)有癌栓存在相關(guān)性，而遠期的轉(zhuǎn)移考慮和腫瘤的多中心發(fā)生具有相關(guān)性[9]。轉(zhuǎn)移性肝癌患者容易并見肝性腦病，其主要表現(xiàn)出由于肝功能障礙或出現(xiàn)失調(diào)而引起的一類綜合征癥狀，最為常見的特征表現(xiàn)是神經(jīng)精神癥狀，與此同時此類患者還多并發(fā)肝硬化，其發(fā)生和腹水、便秘、鎮(zhèn)靜用藥、腎衰、水電解質(zhì)紊亂、感染等因素有關(guān)[10-11]。

既往針對轉(zhuǎn)移性肝癌患者同時合并肝性腦病預(yù)后的討論不是非常多[12-13]，本研究對預(yù)后存活的受試對象和預(yù)后死亡者進行了對比和討論，不同預(yù)后患者的Child-Pugh和肝性腦病分級差異明顯(P<0.05)，但肝癌分型、腫瘤直徑、腫瘤位置差異不大(P>0.05)；兩組ALT、AST、血氨、血鈉水平差異不大(P>0.05)，但凝血狀態(tài)、主要的腎功能指標以及膽堿酯酶水平差異明顯；另外存活和死亡的受試對象合并肝硬化率以及其他合并癥率也存在差異。上述結(jié)果提示轉(zhuǎn)移性肝癌合并肝性腦病存活患者與死亡患者在基本情況下也存在一定差異，可以通過對這些差異指標的測定輔助判斷患者死亡風(fēng)險。不過這種判斷方法誤差明顯，因此本研究在單因素對比分析基礎(chǔ)上進一步進行多因素分析，顯示3個重要變量為影響轉(zhuǎn)移性肝癌合并肝性腦病短期內(nèi)死亡風(fēng)險增高的獨立危險因素：包含肺癌合并癥3個及以上、以及“肝性腦病分期Ⅲ與Ⅳ期”和“Child-Pugh-C級”。對于轉(zhuǎn)移性肝癌合并肝性腦病患者，肝癌合并癥越多，肝性腦病分期越高，Child-Pugh分級越高，則對病情影響越大，治療難度進一步增加，治療效果會受更多因素影響，必然不同程度影響預(yù)后[14-15]。提示臨床上對于這類患者，應(yīng)該做好合并癥、病情分期等情況的監(jiān)測，以最大程度對其給予控制，盡可能減輕對患者病情與治療、預(yù)后的影響，幫助患者臨床治療獲得更好療效，從而獲得更佳預(yù)后。

綜上所述，轉(zhuǎn)移性肝癌合并肝性腦病短期內(nèi)死亡的獨立風(fēng)險因素有多種，臨床對于這類患者應(yīng)做好密切監(jiān)測與干預(yù)，控制風(fēng)險因素，以最大可能減少患者死亡，改善預(yù)后。