楊建榮， 劉天奇， 鄭樹(shù)森， 董小鋒

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)是全球第六大常見(jiàn)的惡性腫瘤，居癌癥相關(guān)死亡的第三位，全球每年約有90.57萬(wàn)的新發(fā)病例及83.01萬(wàn)的死亡病例[1]。肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)占PLC的75%～85%，HCC患者5年的總體生存率為14.1%，由于HCC早期無(wú)明顯癥狀，多數(shù)患者首診時(shí)已處于中晚期，失去了外科手術(shù)機(jī)會(huì)，而手術(shù)患者術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率亦高達(dá)50%～70%[2]。術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響HCC患者術(shù)后生存的關(guān)鍵[2]。對(duì)HCC患者進(jìn)行更加精細(xì)的分型，采用個(gè)體化的治療方案是改善肝癌患者總體預(yù)后的關(guān)鍵[3]。HCC患者之間病理分型的不同決定了治療方案選擇的差異，隨著研究的進(jìn)一步深入，HCC被分出了更加精細(xì)的亞型，血管包繞腫瘤細(xì)胞巢(vessels encapsulated tumor clusters,VETC)癌巢型HCC因其術(shù)后更易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差，受到了更多的關(guān)注，下面就其研究進(jìn)展綜述如下。

1 VETC癌巢型HCC的分型

隨著個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療理念的深入，HCC亦被進(jìn)行了更加精細(xì)化的分型，通過(guò)對(duì)肝癌病理切片的研究，發(fā)現(xiàn)一類(lèi)特殊的HCC亞型，在此類(lèi)HCC亞型中，腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)包繞肝癌細(xì)胞團(tuán)形成了一個(gè)個(gè)獨(dú)立的球形細(xì)胞巢，腫瘤細(xì)胞巢之間為血流填充，此種類(lèi)型的HCC被稱為VETC癌巢型HCC，此種獨(dú)立的腫瘤細(xì)胞巢被稱為VETC癌巢，在病理學(xué)分型中，此類(lèi)肝癌多屬于粗梁型肝癌(macrotrabecular-massive pattern HCC)[4-5]。VETC癌巢型HCC占肝癌患者的比例為12%～42%，與非VETC癌巢型HCC患者比較，VTEC癌巢型HCC患者術(shù)后更易復(fù)發(fā)，預(yù)后更差[6-7]。

2 VETC癌巢型HCC的癌巢轉(zhuǎn)移與分子學(xué)特征

上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-to-mesenchymal transition,EMT)理論是惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，在此過(guò)程中惡性腫瘤細(xì)胞失去細(xì)胞極性，細(xì)胞間的相互黏附作用消失，單個(gè)腫瘤細(xì)胞獲得了更強(qiáng)的遷移、侵襲能力，腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)灶后，侵蝕進(jìn)入血管和淋巴管，進(jìn)而隨血液或者淋巴發(fā)生全身多器官轉(zhuǎn)移[8]。在VETC癌巢型HCC的轉(zhuǎn)移癌巢中，EMT發(fā)生的標(biāo)記蛋白Slug、Snail、Twist的表達(dá)并未增加，而細(xì)胞間的相互黏附蛋白E-cadherin呈現(xiàn)高表達(dá)，表明VETC癌巢型HCC在轉(zhuǎn)移過(guò)程中并未發(fā)生EMT[7]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在VETC癌巢型HCC中，肝癌細(xì)胞是以VETC癌巢的形式發(fā)生整體轉(zhuǎn)移、癌巢可整體進(jìn)入血管，隨血流轉(zhuǎn)移至靶器官并增殖形成新的轉(zhuǎn)移灶[9-10]。VETC癌巢外周因內(nèi)皮細(xì)胞的包裹，癌巢內(nèi)的癌細(xì)胞在轉(zhuǎn)移過(guò)程中可逃避機(jī)體的免疫攻擊和血流剪切力的損傷，且因癌巢內(nèi)腫瘤細(xì)胞間的原始結(jié)構(gòu)并未遭到破壞，避免失巢凋亡的發(fā)生，VETC癌巢型HCC患者具有更高的轉(zhuǎn)移效率，術(shù)后更易復(fù)發(fā)[10-11]。在VETC癌巢型HCC中癌巢的形成涉及多種分子信號(hào)通路的協(xié)同調(diào)控[12]。VETC癌巢型HCC細(xì)胞中血管生成素-2(angiopoietin-2,Ang-2)的mRNA和蛋白表達(dá)均明顯升高，高表達(dá)的Ang-2是肝癌中VETC癌巢形成的前提，而高表達(dá)的環(huán)氧合酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)、整合素α5、整合素β1共同參與了VETC癌巢的形成[7，13]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A(vascular endothelial growth factor A,VEGFA)通過(guò)協(xié)同增強(qiáng)Ang-2對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞活性的調(diào)控，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞包繞肝癌細(xì)胞形成VETC癌巢，靶向作用于Ang-2和VEGFA可顯著減少VETC癌巢的形成[5，7]。短鏈非編碼RNA miR-125b可在轉(zhuǎn)錄層面抑制Ang-2的表達(dá)，miR-100可通過(guò)靶向作用于MTOR/MTOR-p70S6K信號(hào)途徑抑制VETC癌巢的形成[14]。CXCR4特異性表達(dá)于VETC癌巢型HCC的內(nèi)皮細(xì)胞，可促進(jìn)內(nèi)皮尖細(xì)胞的出芽并完成肝癌細(xì)胞團(tuán)的包繞，而靶向作用于表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor,EGF)可通過(guò)抑制Raf-ERK信號(hào)途徑的激活，抑制CXCR4蛋白在內(nèi)皮細(xì)胞中的表達(dá)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞出芽能力，抑制內(nèi)皮細(xì)胞包繞腫瘤細(xì)胞的過(guò)程，抑制VETC癌巢的形成[15]。TP53和CTNNB1蛋白高表達(dá)于VETC癌巢型HCC細(xì)胞，且其蛋白表達(dá)的高低與乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)DNA的復(fù)制活性、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)的含量、肝癌衛(wèi)星灶的多少、血管侵犯的程度密切相關(guān)，提示TP53/CTNNB1蛋白亦可能是VETC癌巢型HCC治療的潛在蛋白靶點(diǎn)[4，16]。分子學(xué)特征見(jiàn)表1。

3 VETC癌巢型HCC的診斷、治療及預(yù)后

VETC癌巢型HCC可發(fā)生整體轉(zhuǎn)移，而不是以EMT為理論基礎(chǔ)的單細(xì)胞轉(zhuǎn)移。癌巢外周的內(nèi)皮細(xì)胞與轉(zhuǎn)移血管融合后，癌巢可整體突入到轉(zhuǎn)移血管中并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，癌巢整體轉(zhuǎn)移的特性導(dǎo)致VETC癌巢型HCC的轉(zhuǎn)移效率更高，更易發(fā)生肝內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后更易復(fù)發(fā)。通過(guò)影像學(xué)、血清學(xué)、病理活檢等指標(biāo)預(yù)測(cè)VETC癌巢型HCC并指導(dǎo)術(shù)中及術(shù)后治療是目前VETC癌巢型HCC研究的熱點(diǎn)[14，17]。

3.1VETC癌巢型HCC的診斷 VETC癌巢型HCC術(shù)前超聲造影動(dòng)脈充盈期的表現(xiàn)為腫瘤周邊的環(huán)狀高增強(qiáng)，后呈裂隙狀、條索狀逐漸向中央填充，直至造影劑達(dá)到峰值[17]。術(shù)前CT提示的瘤內(nèi)出血、壞死或腫瘤直徑>5 cm均是VETC癌巢型HCC的陽(yáng)性預(yù)測(cè)因子[18]。VETC癌巢型HCC在MRI的動(dòng)脈期表現(xiàn)為腫瘤無(wú)邊緣彌漫(即邊緣光整，未向鄰近肝實(shí)質(zhì)侵犯，沒(méi)有毛刺尖角等)及動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期腫瘤信號(hào)強(qiáng)度(signal intensity,SI)/肝臟SI比值≥1.135，肝膽期腫瘤SI/肝臟SI比值≤0.585[19]。18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography,PET/CT)是根據(jù)腫瘤處于高代謝狀態(tài)、攝取葡萄糖增多的原理來(lái)檢測(cè)腫瘤，而VETC癌巢型HCC與非VETC癌巢型HCC在腫瘤代謝及PET-CT方面的影像學(xué)研究尚缺乏[20]。術(shù)前穿刺病理或術(shù)中快速冰凍HE切片是診斷VETC癌巢型HCC的重要手段，VETC癌巢型HCC的HE切片的特征性表現(xiàn)為肝癌細(xì)胞被扁平細(xì)胞包裹成球體，球體直徑大小不一，球體內(nèi)部無(wú)血管，球體之間的裂隙內(nèi)含紅細(xì)胞[6，21]。在血清學(xué)檢查中，谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)>40 U/L[6，19]、AFP>100 ng/ml[6，18]、HBV感染[6]均是VETC癌巢型HCC的高危預(yù)測(cè)指標(biāo)[22]。而通過(guò)檢測(cè)肝癌患者外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells,CTCs)、循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA,ctDNA)對(duì)VETC癌巢型HCC的預(yù)測(cè)價(jià)值尚未見(jiàn)專(zhuān)題的研究報(bào)道[23]。診斷情況見(jiàn)表1。

3.2VETC癌巢型HCC的治療和預(yù)后 外科手術(shù)是肝癌患者的首選治療方案，在VETC癌巢型HCC患者中，解剖性肝切除可顯著降低肝癌患者術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率[21]。介入可對(duì)部分不適合手術(shù)的肝癌患者進(jìn)行治療，載藥微球經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞(drug-eluting beads for transarterial chemoembolization,dTACE)是一種新型載藥介入栓塞系統(tǒng)。因其可以向瘤體內(nèi)輸入高劑量的化療藥物，延長(zhǎng)藥物釋放時(shí)間，減少化療藥物進(jìn)入全身血液循環(huán)系統(tǒng)而導(dǎo)致的不良反應(yīng)，被認(rèn)為較常規(guī)動(dòng)脈化療栓塞(conventional transarterial chemoembolization,cTACE)具有更大的優(yōu)勢(shì)，但其在VETC癌巢型HCC中的治療效果尚缺乏大規(guī)模的臨床研究數(shù)據(jù)[24-26]。索拉菲尼等分子靶向藥物是針對(duì)中晚期肝癌患者的代表性治療藥物，索拉菲尼可有效降低VETC癌巢型HCC患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者的總體生存期(overall survival,OS)及復(fù)發(fā)后生存期(post-recurrence survival,PRS)，VETC癌巢型HCC對(duì)索拉菲尼等分子靶向藥物的敏感性更強(qiáng)[15，27]。因此，對(duì)未行手術(shù)的中晚期肝癌患者如影像學(xué)檢查或者術(shù)前穿刺病理提示為VETC癌巢型HCC，則建議其接受索拉菲尼等分子靶向藥物治療[15]。在惡性腫瘤的免疫治療中，殺傷性T細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞接觸是免疫治療發(fā)揮療效并殺死腫瘤細(xì)胞的前提，而在VETC癌巢型HCC中，癌巢外周因有內(nèi)皮細(xì)胞的包裹，可阻隔T淋巴細(xì)胞與肝癌細(xì)胞的接觸，降低肝癌免疫治療的效果[17，28]。同時(shí)，VETC癌巢型HCC患者中過(guò)度激活的Wnt/β-catenin信號(hào)通路可將T淋巴細(xì)胞自腫瘤微環(huán)境中“驅(qū)逐”除去，進(jìn)一步降低此類(lèi)肝癌免疫治療的效果[4，17]。Ang-2可增強(qiáng)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞中程序性死亡蛋白配體1(programmed death ligand 1,PDL1)表達(dá)，此類(lèi)巨噬細(xì)胞可拮抗T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的攻擊，降低機(jī)體的免疫活性或免疫治療藥物的效果，巨噬細(xì)胞中高表達(dá)的PDL1與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)[29-30]。因此，對(duì)初始不可切除的VETC癌巢型HCC，建議采用分子靶向與免疫檢查點(diǎn)抑制藥物的聯(lián)合治療。在此過(guò)程中，分子靶向藥物可攻擊癌巢外周的內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞脫落后肝癌細(xì)胞可暴露在T細(xì)胞的攻擊下，進(jìn)一步提高VETC癌巢型HCC的治療效果[7，10]。因VETC癌巢型HCC患者術(shù)后更易復(fù)發(fā)，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的VETC癌巢型HCC患者術(shù)后需要更加密切的隨訪，術(shù)后2年內(nèi)建議每月均行超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶并處理，延長(zhǎng)肝癌患者的生存期和改善患者生活質(zhì)量[15，17，21]。VETC癌巢型HCC患者更易發(fā)生癌旁轉(zhuǎn)移及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，解剖性肝切除是VETC癌巢型HCC患者的首選術(shù)式，可明顯降低肝癌患者術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率，而對(duì)于肝功能差、不能耐受解剖性肝切除的患者，寬切緣可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[17，21]。治療和預(yù)后情況見(jiàn)表1。

表1 VETC癌巢型HCC與非VETC癌巢型HCC的分子學(xué)特征、診斷、治療和預(yù)后

4 總結(jié)與展望

目前肝癌的治療已經(jīng)進(jìn)入了以外科手術(shù)為核心的精準(zhǔn)治療階段，而分子靶向治療、免疫治療及二者聯(lián)合是針對(duì)中晚期肝癌患者及部分術(shù)后復(fù)發(fā)患者的重要治療手段。VETC癌巢型HCC作為肝癌亞型的一種，其分子機(jī)制的研究及治療方式的選擇尚需更大規(guī)模數(shù)據(jù)的支持。