徐 光

(河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南 鄭州 450003)

喉癌屬耳鼻喉科中多見(jiàn)惡性腫瘤，早期喉癌為腫瘤組織尚未侵襲軟骨、肌肉，并未存在淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，侵及前聯(lián)合的早期喉癌臨床表現(xiàn)為吞咽不適、咽喉疼痛等[1-3]。臨床常以外科手段治療，喉垂直部分切除術(shù)作為在喉裂開(kāi)及聲帶切除的基礎(chǔ)上形成的喉部分切除術(shù)，可有效切除喉聲門(mén)區(qū)病灶，進(jìn)行喉功能重建，但氣管切開(kāi)、喉裂開(kāi)等損傷較多，影響術(shù)后患者生活。電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術(shù)利用監(jiān)視器屏幕放大術(shù)野，通過(guò)電場(chǎng)作用將靶組織細(xì)胞分解，凝固壞死，且熱損傷小，利于預(yù)后恢復(fù)。本研究選取2017年12月至2020年12月河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院收治的侵及前聯(lián)合的早期喉癌患者60例，探討電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術(shù)的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2020年12月河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院收治的侵及前聯(lián)合的早期喉癌患者60例，按手術(shù)方案不同，分為2組，每組30例。對(duì)照組：男17例，女13例；年齡39～74(53.69±2.98)歲；低分化7例，中分化11例，高分化12例；T1a期11例、T1b期14例、T2期5例。觀察組：男15例，女15例；年齡38～76(53.73±2.95)歲；低分化6例，中分化12例，高分化12例；T1a期10例、T1b期13例、T2期7例。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)1)經(jīng)纖維喉鏡、活檢檢查確診為早期喉癌；2)病灶侵及前聯(lián)合，無(wú)淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移；3)存在喉痛、聲嘶等癥狀。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1)既往放、化療者；2)糖尿病者；3)無(wú)法耐受全麻者；4)合并其他腫瘤性疾病者。

1.4 治療方法對(duì)照組采用喉垂直部分切除術(shù)治療。取仰臥位，局麻后，采用常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)，自氣管切開(kāi)口將氣管套管插入其中，全麻，消毒鋪巾，頸前正中行縱切口，從舌骨水平直至第一氣管環(huán)，將皮膚切開(kāi)后，對(duì)皮下組織行鈍性分離，對(duì)頸前帶狀肌肉行游離及向外牽拉，將甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨暴露，預(yù)防甲狀腺受損，必要時(shí)可切斷過(guò)大的甲狀腺峽部。將環(huán)甲膜切開(kāi)，對(duì)患側(cè)甲狀軟骨膜進(jìn)行游離，按病變范圍偏健側(cè)垂直將甲狀軟骨板切開(kāi)，將術(shù)腔暴露，仔細(xì)觀察病灶，在安全緣3 mm左右將患側(cè)聲帶、前聯(lián)合及對(duì)側(cè)部分聲帶切除，同時(shí)行切緣病理檢查，當(dāng)其為陰性時(shí)，可將患側(cè)甲狀軟骨版部分切除，根據(jù)切除范圍使用胸骨舌骨肌將代聲帶修復(fù)，止血后，反復(fù)沖洗術(shù)腔，將甲狀軟骨膜行間斷縫合，并將帶狀肌群、皮膚、皮下組織進(jìn)行逐層縫合，留置引流管，加壓包扎。

觀察組采用電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術(shù)治療。氣管插管全麻后，取仰臥位，墊肩頭后仰，使用牙墊護(hù)齒，置入電視硬管喉鏡，根據(jù)患者喉咽部情況，選取合適角度鏡檢查，將喉咽部病灶組織完全暴露。利用電視顯示屏幕確定腫瘤范圍，設(shè)置等離子系統(tǒng)消融切割，功率為7檔，電凝止血為3檔，使用纖維喉鉗輕輕提起腫物，利用等離子刀頭在腫物邊緣3～5 mm位置將病灶切除，對(duì)于前聯(lián)合病變，應(yīng)采用合適角度鏡，彎曲塑性等離子刀頭，切除前聯(lián)合位置病灶組織，在切緣行多點(diǎn)活檢，確認(rèn)無(wú)腫瘤殘留，將創(chuàng)面修平，避免肉芽形成，電凝止血完畢后，等患者清醒將氣管套管拔除。

1.5 觀察指標(biāo)記錄并比較2組圍術(shù)期情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。記錄并比較2組術(shù)后疼痛評(píng)分、黏膜恢復(fù)情況評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)評(píng)估術(shù)后疼痛程度，分級(jí)為0～10分，評(píng)分越高，疼痛感越強(qiáng)；采用我院自制黏膜恢復(fù)狀況評(píng)估量表評(píng)估黏膜恢復(fù)狀況，總分為0～10分，評(píng)分越高，黏膜恢復(fù)狀況越差。記錄并比較2組術(shù)后出血、肺部感染、呼吸困難并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪6個(gè)月，記錄并比較2組復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期情況比較觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短(t=81.325，P<0.001；t=49.076，P<0.001；t=21.138，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 2組圍術(shù)期情況比較

2.2 2組術(shù)后疼痛評(píng)分、黏膜恢復(fù)情況評(píng)分比較觀察組術(shù)后VAS評(píng)分、黏膜恢復(fù)情況評(píng)分均較對(duì)照組低(t=26.742，P<0.001；t=31.219，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后VAS評(píng)分、黏膜恢復(fù)情況評(píng)分比較 分

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%(2/30)，對(duì)照組13.33%(4/30)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.185，P=0.667)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

2.4 2組復(fù)發(fā)率比較隨訪6個(gè)月，2組患者均剔除脫落病例1例。觀察組復(fù)發(fā)率3.45%(1/29)，對(duì)照組10.34%(3/29)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.269，P=0.604)。

3 討論

喉癌多為原發(fā)性，常發(fā)于喉部腫瘤，通常為鱗癌，早期癥狀為喉部感或不適，如腫瘤表面存在潰爛，會(huì)加重咽喉部疼痛[4-7]。早期喉癌會(huì)隨咽喉部腫瘤增大增加聲音嘶啞程度，腫瘤存在顯著增大時(shí)，則阻塞聲門(mén)，引發(fā)呼吸困難，淋巴結(jié)相對(duì)較少，短期內(nèi)頸部轉(zhuǎn)移概率較低[8-9]。喉垂直部分切除術(shù)采取垂直切口，尖刀行分離、剝離、切開(kāi)、切除等一系列操作，可對(duì)腫瘤進(jìn)行清除，但術(shù)后易出現(xiàn)出血、皮下氣腫等并發(fā)癥。

喉咽部病灶位置通常隱蔽且深，電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術(shù)可在電視監(jiān)控下進(jìn)行手術(shù)操作，低溫等離子消融術(shù)則以電化學(xué)作基礎(chǔ)，通過(guò)雙極射頻能量實(shí)現(xiàn)腫物消融清除，輸出能量較低，對(duì)咽喉部黏膜組織損傷輕微[10]。本研究針對(duì)侵及前聯(lián)合的早期喉癌患者采取電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，提示采用該術(shù)式可改善圍術(shù)期情況。分析原因在于，電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術(shù)可在多倍放大術(shù)野圖像下行手術(shù)操作，可清晰觀察喉部息肉、小結(jié)或囊腫部分，在40～70 ℃下切割軟組織，刀頭具備吸引、止血功能，可減少術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間，利用低溫減少對(duì)周圍組織熱損傷，促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分、黏膜恢復(fù)情況評(píng)分均較對(duì)照組低，提示采用電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術(shù)可緩解術(shù)后疼痛，促黏膜恢復(fù)。分析原因在于，該術(shù)式能利用計(jì)算機(jī)放大系統(tǒng)，增強(qiáng)亮度，擴(kuò)大暴露范圍，利于微小腫物被發(fā)現(xiàn)，利用氯化鈉溶液作為介質(zhì)，于等離子電極四周生成等離子體，加速處理中離子層，傳遞能量分解病灶組織，損傷輕，痛感小，促黏膜恢復(fù)。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%、復(fù)發(fā)率3.45%，與對(duì)照組的13.33%、10.34%相近，提示采用電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率低。分析原因在于，該術(shù)式定位準(zhǔn)確，術(shù)野清晰，抗干擾性強(qiáng)，可識(shí)別組織內(nèi)溫度，集中定向發(fā)送溫度，迅速凝固組織蛋白，封閉、收縮血管，低溫凝固，無(wú)輻射、無(wú)碳化，避免周圍組織出血、損傷，保護(hù)正常結(jié)構(gòu)，預(yù)防并發(fā)癥，并可確保手術(shù)效果，避免復(fù)發(fā)。

綜上所述，電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用于侵及前聯(lián)合的早期喉癌患者可改善圍術(shù)期情況，緩解疼痛，促黏膜恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。