張新林，孫振昌

(1.太康縣康復(fù)醫(yī)院普內(nèi)科，河南 太康 461400；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

胃癌是全球第5大最常見的惡性腫瘤和第3大最常見的惡性腫瘤死亡原因[1-2]。胃癌的危險(xiǎn)因素包括幽門螺桿菌感染、年齡、高鹽飲食以及水果和蔬菜的攝入量過少等[3-4]。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，傳統(tǒng)放療、化療的進(jìn)步以及新輔助治療的實(shí)施，早期胃癌5 a生存率可達(dá)>95%[4-5]。然而，由于早期診斷率低，大多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)處于晚期，而錯(cuò)過了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。半數(shù)以上的胃癌患者在初診或手術(shù)切除時(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。胃癌患者根治性切除后，淋巴結(jié)受累是影響總生存期最重要的指標(biāo)，隨著轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量的增加，生存率明顯降低[6]。研究[7-8]表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是根治性切除術(shù)后胃癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究統(tǒng)計(jì)458例胃癌術(shù)后患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，分析影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，從而根據(jù)是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指導(dǎo)下一步治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月至2019年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治并經(jīng)病理證實(shí)的458例早期胃癌術(shù)后患者的臨床病理資料。所有患者均行根治性胃癌根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)方式國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治性切除術(shù)(開腹或腹腔鏡手術(shù))。所有患者在術(shù)前均行普通胃鏡、超聲內(nèi)鏡、盆腹腔增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描和組織病理學(xué)檢查，并評(píng)估所有患者的腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果男297例，女161例,男女比例為1.81。年齡30～81歲,中位年齡為58歲，其中<60歲253例,≥60歲205例。腫瘤標(biāo)志物：正常27例，升高431例。腫瘤分型：凹陷型253例,隆起型49例，表淺型155例。腫瘤大?。褐睆?2 cm 148例,≥2 cm 310例。腫瘤分化程度：未分化型287例，分化型171例。腫瘤部位：幽門、胃竇343例，賁門、胃底61例，胃體54例。脈管內(nèi)瘤栓：脈管內(nèi)出現(xiàn)瘤栓37例,脈管內(nèi)未出現(xiàn)瘤栓421例。手術(shù)方式：遠(yuǎn)端胃大部切除49例，近端胃大部切除409例。腫瘤浸潤深度：黏膜層151例,黏膜下層307例。見表1。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況458例患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量均≥15枚，其中99例(21.6%)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。年齡、腫瘤分化程度、脈管內(nèi)瘤栓和浸潤深度與胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，年齡≥60歲、未分化型、脈管內(nèi)出現(xiàn)瘤栓、浸潤至黏膜下層更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P均<0.05)。將年齡、腫瘤分化程度、脈管內(nèi)瘤栓和浸潤深度等因素納入研究，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、未分化型、脈管內(nèi)出現(xiàn)瘤栓、浸潤至黏膜下層是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見表1。

表1 458例早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理資料的關(guān)系

2.3 胃癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，其受試者工作特征曲線的曲線下面積為0.851，截?cái)嘀禐?.156，敏感性為81.2%，特異性為80.5%。見圖1。

圖1 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型ROC曲線

3 討論

胃癌早期可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]，在胃癌根治術(shù)中可進(jìn)行局部淋巴結(jié)切除術(shù)[10-11]。一旦發(fā)現(xiàn)胃癌胃外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞全身擴(kuò)散的概率將顯著增加[12-13]。淋巴結(jié)清掃的最佳范圍是一個(gè)尚未解決的難題，會(huì)影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍的準(zhǔn)確評(píng)估[14]。本研究統(tǒng)計(jì)分析早期胃癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并將可能影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果代入回歸方程，繪制受試者工作特征曲線，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，從而預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用于臨床治療決策。

D1根治術(shù)只切除胃周淋巴結(jié)，而D2或D3根治術(shù)同時(shí)切除胃周和胃外淋巴結(jié)[11，15-16]。廣義淋巴結(jié)清掃術(shù)在理論上比狹義淋巴結(jié)清掃術(shù)能提供更詳盡的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息，但對(duì)于胃癌淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)范圍尚未達(dá)成共識(shí)。早期研究報(bào)道有30%～40%的有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(包括二級(jí)淋巴結(jié))的患者行淋巴結(jié)切除后，生存時(shí)間超過5 a[1,11]。

本研究通過對(duì)手術(shù)切除并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的458例早期胃癌患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、未分化型、脈管內(nèi)出現(xiàn)瘤栓、浸潤至黏膜下層是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，這與宋武等[17]的研究結(jié)論一致。

本研究納入相關(guān)的危險(xiǎn)因素，利用Logistic回歸方程建立預(yù)測模型，截?cái)嘀禐?.156，敏感性和特異性較高，分別為81.2%和80.0%。因此，當(dāng)早期胃癌患者進(jìn)行手術(shù)前，將患者臨床因素代入方程運(yùn)算，若結(jié)果>0.156，建議外科手術(shù)治療，或ESD后進(jìn)行外科手術(shù)；如得出結(jié)果<0.156，則認(rèn)為患者具有較低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，可不行淋巴結(jié)切除術(shù)，僅行內(nèi)鏡下切除即可。

本研究收集行根治性胃癌根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的臨床病理資料，進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、未分化型、脈管內(nèi)出現(xiàn)瘤栓、浸潤至黏膜下層是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，并據(jù)此建立預(yù)測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，截?cái)嘀禐?.156，且敏感性和特異性高，能夠?yàn)轭A(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而決定治療方式提供參考。