李冰妍，陳林會，鄭穎娟，梁天嵩，楊道科

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院放療科，河南 鄭州 450052)

鼻咽癌是來源于鼻咽黏膜上皮的惡性腫瘤[1]，具有明顯的區(qū)域和種族流行特點。在中國南方和東南亞，其發(fā)病率和死亡率均高于世界平均水平(1.2/10萬、0.7/10萬)，分別占全球鼻咽癌發(fā)病和死亡的38.29%和40.14%[2-3]。由于鼻咽癌早期癥狀缺乏特異性，約70%的鼻咽癌患者首診時即為局部晚期，治療后遠處轉移率為15%～30%[4]。盡管放療技術有了很大的改進，同時化療也廣泛用于局限性疾病，但大約20%～30%的病例會復發(fā)[5]。局部晚期或轉移性復發(fā)的鼻咽癌預后很差。全身治療選擇非常有限，一線治療方案均為以鉑為基礎的聯(lián)合化療，沒有標準的二線治療。因此，迫切需要新的腫瘤特異性治療策略。

程序性死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)是Ⅰ型跨膜糖蛋白，由IgV域組成，與細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4、CD28和誘導型共刺激分子具有21%～33%的序列同一性[6]。由于PD-1缺乏CD28家族其他成員同型二聚化所需的膜近半胱氨酸殘基，其通常單體形式出現(xiàn)于細胞表面[7]。PD-1有2個配體，PD-L1和PD-L2，這2個配體都是跨膜蛋白B7家族的成員，PD-L2的表達主要局限于抗原呈遞細胞，而PD-L1表達于多種細胞，包括T細胞、B細胞、單核細胞、抗原呈遞細胞和上皮細胞，在腫瘤細胞中也有明顯表達[6,8]。目前PD-1抑制劑在結外NK/T細胞淋巴瘤、惡性黑色素瘤等臨床試驗中療效和安全性均得到證實[9]。針對PD-L1/PD-1軸的抗體在多個臨床試驗中進行評估，并已被批準用于黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎細胞癌、霍奇金淋巴瘤、膀胱癌、默克爾細胞癌和微衛(wèi)星不穩(wěn)定高或錯配修復缺陷實體腫瘤等[10]。但目前針對晚期鼻咽癌的臨床研究相對較少。研究[11]發(fā)現(xiàn)，PD-L1可以促進鼻咽癌細胞上皮間質轉化，進而促進轉移。此外，研究[12]還發(fā)現(xiàn)EB病毒陽性鼻咽癌的一個共同特征是腫瘤基質中淋巴細胞的密集浸潤和腫瘤細胞中PD-L1的陽性表達，以上研究使其成為免疫治療有吸引力的靶點。我們采用PD-1抑制劑治療7例遠處轉移鼻咽癌患者，收集患者的臨床資料以及用藥結果并總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年06月到2020年11月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的遠處轉移鼻咽癌患者中7例應用PD-1抑制劑者，患者采用卡瑞利珠單抗或信迪利單抗治療。所有患者診斷分期均根據(jù)美國AJCC第8版分期標準進行臨床分期。

1.2 方法應用PD-1抑制劑的患者中有2例選擇同期放化療+輔助化療作為初治治療方案，2例選擇誘導化療2個周期后放療+輔助化療,3例選擇放療后輔助化療。同期放化療采用以鉑類+氟尿嘧啶/尼妥珠單抗為主的方案，誘導化療則選擇多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶或多西他賽+順鉑方案，輔助化療選用多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶、多西他賽+順鉑或奧沙利鉑+雷替曲塞方案。在放化療治療結束后，患者出現(xiàn)遠處轉移，又采用局部微波射頻手術以及全身化療等方案繼續(xù)治療，治療失敗后選擇應用PD-1抑制劑作為挽救治療，5例選用卡瑞利珠單抗，2例選用信迪利單抗，治療劑量為200 mg(21 d為1個周期)，中位周期數(shù)為2(1～6)個。PD-1抑制劑治療后，有1例(例2)進行了化療(奧沙利鉑+雷替曲塞+貝伐單抗)。見表1。

1.3 療效判定按照WHO療效評價標準RECIST 1.1進行療效判定，近期療效分為完全緩解、部分緩解、病情穩(wěn)定、病情進展，客觀緩解率(objective response rate，ORR)是指腫瘤體積縮小達到預先規(guī)定值并能維持最低時限要求的患者比例，以完全緩解+部分緩解計算。疾病控制率(disease control rate，DCR)指腫瘤縮小或穩(wěn)定且保持一定時間的患者的比例，以完全緩解+部分緩解+病情穩(wěn)定計算。疾病無進展生存時間(progression-free survival，PFS)定義為從患者確診至疾病進展、死亡或隨訪終點的間隔時間?？偵鏁r間定義為從患者確診至患者死亡或隨訪終點的間隔時間。

1.4 隨訪隨訪截止時間為2020年11月，中位隨訪時間為23(14～47)個月，通過患者門診復查或電話聯(lián)系隨訪。

2 結果

2.1 臨床病理特征7例患者中，男5例，女2例，中位年齡為53(32～64)歲。確診時均為局部晚期(Ⅲ、Ⅳ期)鼻咽癌。見表1。

表1 7例應用PD-1抑制劑患者臨床資料及治療方式

2.2 EB病毒7例患者均在初診時病理檢測EB病毒編碼RNA，其中有6例陽性，1例陰性。外周血EB病毒DNA檢測結果及隨治療變化情況見表2。

表2 7例局部晚期鼻咽癌患者EB病毒感染情況

2.3 療效與轉歸初始治療結束后，7例患者中4例獲部分緩解，2例病情穩(wěn)定，1例病情進展。之后有2例肺轉移、3例肝轉移。應用免疫抑制劑后7例患者中，3例達到部分緩解，3例病情穩(wěn)定，1例病情進展。ORR為42.9%，DCR為85.7%。不良反應：1例出現(xiàn)皮疹。1例出現(xiàn)了Ⅳ度骨髓抑制。1例在應用1個周期后出現(xiàn)了免疫性肺炎后停藥。

2.4 隨訪結果截止至隨訪結束，7例患者中1例死亡，6例存活。3例PR或SD患者仍處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，3例患者支持治療中，由于用藥時間尚短，暫不能看出PD-1抑制劑對遠處轉移鼻咽癌PFS及總生存期的影響，需繼續(xù)進一步隨訪。

3 討論

鼻咽癌對放療敏感，早期患者放療后的5 a生存率達70%以上[13]，但因其具有侵襲性強和易轉移的特點[14]，容易浸潤周圍組織間隙，并出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，4%～10%的初診鼻咽癌可發(fā)生遠處轉移[15-16]。目前復發(fā)或轉移性鼻咽癌的治療方案有限，主要治療手段包括再程放療、挽救手術、化療、靶向治療等。通過手術和再程放療來治療局部復發(fā)鼻咽癌效果不佳，5 a生存率只有30%～40%[17]。而復發(fā)或遠處轉移患者多對全身化療發(fā)生耐受。近年來，隨著對免疫檢查點抑制劑的不斷深入研究，免疫治療已成為多惡性腫瘤新的治療方案。隨著對EB病毒、鼻咽癌和免疫微環(huán)境的進一步研究，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌組織中存在豐富的免疫細胞間質浸潤和EB病毒抗原表達，這為鼻咽癌的免疫治療提供了更多的理論依據(jù)[18]。

免疫逃逸是腫瘤發(fā)生的一個重要標志，鼻咽癌也不例外。鼻咽癌的病理特征為間質內大量非惡性免疫細胞浸潤。這些細胞主要由CD3+T細胞組成，其次是CD8+T細胞、B細胞、調節(jié)性T細胞、自然殺傷細胞、中性粒細胞、樹突狀細胞和肥大細胞[19]?；钴S的腫瘤細胞與豐富的免疫浸潤共同存在，表明鼻咽癌微環(huán)境中存在潛在的免疫抑制。事實證明，鼻咽癌細胞中致密的免疫浸潤并沒有發(fā)揮抗腫瘤活性而是與鼻咽癌的生長和侵襲特性有關[20]。在鼻咽癌中，潛伏的EB病毒抗原潛伏膜蛋白-1上調PD-L1的表達，PD-L1在患者之間以及在腫瘤和免疫細胞之間有不同的表達[21-22]。研究[22-23]發(fā)現(xiàn)，PD-L1和(或)PD-1的高表達與患者較差的生存結果具有相關性。鼻咽癌是一種表達EB病毒抗原的免疫原性腫瘤。以前，人們認為與其他惡性腫瘤相比鼻咽癌的體細胞突變相對少見的[24]，考慮其致癌性大部分來源于EB病毒的驅動。然而，最近對鼻咽癌活檢組織進行的全外顯子組和全基因組測序分析發(fā)現(xiàn)了比先前報道的更高的腫瘤突變負荷[25]。從理論上講，這些編碼突變會導致新抗原的表達，這與免疫檢查點抑制的敏感性呈正相關。

免疫檢查點主要通過調節(jié)免疫來維持機體正常免疫功能[7]。目前研究的免疫檢查點主要有PD-1、PD-L1以及CTLA4等，其中，PD-1研究較多的分子，主要表達在活化T細胞以及其他免疫細胞的細胞膜上[26]。PD-1與其配體PD-L1結合后，胞質區(qū)ITSM結構域中酪氨酸發(fā)生磷酸化，從而抑制B、T細胞增殖，IFN-γ和IL-2等細胞因子的產(chǎn)生，以及免疫球蛋白的分泌，進而抑制自身免疫應答[6]。抗PD-1免疫療法現(xiàn)已成為轉移性或復發(fā)性頭頸部鱗癌的標準治療方法[27-28]。抗PD-1藥物在其他病毒相關惡性腫瘤如人乳頭瘤病毒感染的頭頸部鱗癌、默克爾細胞癌、霍奇金淋巴瘤和肝細胞癌中也有療效[5,28]。國內進行了2個Ⅰ期試驗，均應用人源化抗PD-1抗體，卡瑞利珠單抗進行治療[29-30]。第1個試驗招募93例治療難治性復發(fā)或轉移性鼻咽癌患者。安全評價令人滿意，有16%的患者發(fā)生了與≥3級治療相關的不良事件。毛細血管瘤伴血管過度增殖反應在88%的患者中是常見的現(xiàn)象。ORR和中位PFS分別為34%和5.6個月。第2個試驗研究了卡瑞利珠單抗單抗與吉西他濱-順鉑在一線姑息治療中的聯(lián)合應用。23例患者中有20例(87%)經(jīng)歷了與≥3級治療相關的不良事件，最突出的不良反應為全身骨髓抑制、水腫和低鈉血癥。ORR高達91%，12個月PFS率為61%。此外，一項第3階段的試驗正在進行中，以評估卡瑞利珠單抗在同期放化療(NCT03427827)后的作用。

在本研究中，我們應用的PD-1抑制劑為卡瑞利珠單抗及信迪利單抗，治療的7例患者中，3例達到部分緩解，3例病情穩(wěn)定，1例病情進展。反映良好的3例在第1個療程即出現(xiàn)了疾病改善。ORR為42.9%。1例出現(xiàn)皮疹。1例出現(xiàn)了IV度骨髓抑制。1例在應用1個周期后出現(xiàn)了免疫性肺炎后停藥。由于用藥時間尚短，暫不能看出PD-1抑制劑對晚期復發(fā)鼻咽癌PFS及總生存期的影響，需繼續(xù)隨訪。從本研究中發(fā)現(xiàn)，PD-1抑制劑對EB病毒編碼RNA陽性反應尚可，且對EB病毒DNA拷貝數(shù)高的患者反應更好，且應用后對EB病毒DNA拷貝數(shù)有影響，可降低EB病毒DNA拷貝數(shù)。本研究中對患者PD-L1檢測較少，暫無初始判斷。今后需進一步完善病理中PD-L1檢測，以及對PD-1抑制劑應用時機及聯(lián)合化療用藥選擇進一步探討。

綜上所述，我們應用PD-1抑制劑治療7例遠處轉移鼻咽癌患者，6例有效，初步說明PD-1抑制劑對于晚期難治性及復發(fā)轉移鼻咽癌患者是一個有效挽救方案。此外，部分患者應用藥物后出現(xiàn)了皮疹及免疫性肺炎等副反應，因此，后續(xù)我們應該對鼻咽癌患者應用PD-1抑制劑的納入標準，以及聯(lián)合其他化療藥物應用等進行進一步研究和探討。