唐勇 吳鶴鳴 樊友武 李翔 史巖 邵國(guó)強(qiáng)

病人，男性，66歲，因“口齒不清3小時(shí)余”于2019年5月入院。入院檢查：神志清楚，精神萎靡，言語(yǔ)欠流利，查體可配合。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸部無明顯抵抗，四肢肌力肌張力基本正常，生理反射存在，病理反射未引出。完善頭顱磁共振(MR)平掃+增強(qiáng)檢查(圖1)，術(shù)前診斷考慮為左側(cè)額葉深部高級(jí)別膠質(zhì)瘤可能，行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果顯示，高級(jí)別膠質(zhì)瘤，考慮膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHO Ⅳ級(jí)。分子病理結(jié)果顯示，異檸檬酸脫氫酶(IDH)野生型，染色體Ip/19q完整，端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(TERT)突變型(突變率42.82%)，O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT) 啟動(dòng)子區(qū)甲基化陽(yáng)性(甲基化率62.77%)。病人術(shù)后第5天復(fù)查頭顱MR提示腫瘤切除完全(圖2)，順利出院2周后進(jìn)一步行標(biāo)準(zhǔn)同步放化療，放療方案為三維適形(3D-CRT)技術(shù)，常規(guī)分次放療，照射總劑量為60 Gy，2.0 Gy/次，分割30次，每天1次。同步化療方案為在放療期間每日服用替莫唑胺膠囊75 mg/m2,連續(xù)服用42天，休息4周，進(jìn)行替莫唑胺單純輔助化療方案(150～200 mg/m2,連續(xù)服用5天，休息23天，持續(xù)6個(gè)周期)。術(shù)后5個(gè)月，病人同步放化療結(jié)束并已完成2個(gè)周期替莫唑胺單純輔助化療后，因口齒不清再次復(fù)查頭顱MR提示腫瘤復(fù)發(fā)可能(圖3)，同時(shí)病人出現(xiàn)邏輯混亂、記憶力下降、行走不能等癥狀，收住神經(jīng)外科，在我院核醫(yī)學(xué)科完善18F-氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)/MR檢查結(jié)果提示，術(shù)后膠質(zhì)增生可能，符合假性進(jìn)展(圖4)。根據(jù)假性進(jìn)展診斷結(jié)果，未行手術(shù)治療，給予小劑量貝伐單抗(5 mg/kg，每2周1次)減輕水腫，甘露醇(100 ml，每天3次)脫水降顱壓，激素(甲潑尼龍，40 mg，每天1次)治療，3周后病人癥狀明顯改善，復(fù)查頭顱MR提示，原可疑腫瘤復(fù)發(fā)強(qiáng)化灶已基本消失，且術(shù)區(qū)周圍水腫明顯減輕(圖5)。囑出院后繼續(xù)行替莫唑胺單純輔助化療方案，定期復(fù)查。

圖1 術(shù)前頭顱MR提示高級(jí)別膠質(zhì)瘤可能

圖2 術(shù)后第5天復(fù)查頭顱MR提示腫瘤切除完全

圖3 術(shù)后5個(gè)月再次復(fù)查頭顱MR可見原術(shù)區(qū)及周圍可疑占位，強(qiáng)化灶，伴大片水腫

圖4 18F-FDG PET/MR檢查提示低代謝、低灌注，考慮為膠質(zhì)瘤術(shù)后假性進(jìn)展

圖5 對(duì)癥治療3周后再次復(fù)查頭顱MR提示強(qiáng)化范圍縮小，水腫減退，符合假性進(jìn)展診斷

討論腦膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，5年病死率在腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌，導(dǎo)致腦膠質(zhì)瘤死亡率高的主要因素是腫瘤復(fù)發(fā)率極高[1]。因此，雖然手術(shù)切除是膠質(zhì)瘤治療的主要方式，但術(shù)后的放化療和定期復(fù)查同樣重要。但膠質(zhì)瘤的臨床影像復(fù)雜多變，尤其接受手術(shù)切除及放化療后，如病人臨床癥狀加重，頭顱MR上出現(xiàn)新發(fā)強(qiáng)化灶，除了要考慮腫瘤復(fù)發(fā)外，還有可能是假性進(jìn)展或放射性壞死的影像表現(xiàn)[2-3]。

腦膠質(zhì)瘤的假性進(jìn)展，定義為腦膠質(zhì)瘤病人在接受單純放療或同步放化療后出現(xiàn)原病灶區(qū)新的增強(qiáng)病灶或原增強(qiáng)病灶范圍擴(kuò)大的影像學(xué)表現(xiàn)，由于該現(xiàn)象與腫瘤復(fù)發(fā)極為相似，故臨床上稱之為假性進(jìn)展。出現(xiàn)腫瘤假性進(jìn)展的臨床表現(xiàn)與腫瘤復(fù)發(fā)非常相似，不僅早期出現(xiàn)頭痛等高顱壓癥狀，隨之也會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)缺失癥狀，如肢體無力，甚至偏癱和失語(yǔ)等。在MR上顯示大片的長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2異常信號(hào)灶，內(nèi)有不規(guī)則的強(qiáng)化灶，占位效應(yīng)明顯。假性進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全明確，考慮放化療導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性改變和血腦屏障破壞，引起相對(duì)增強(qiáng)區(qū)域出現(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，假性進(jìn)展在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病人中的發(fā)生率為21%～47%[4]。如被誤判為腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展，可導(dǎo)致治療方案的錯(cuò)誤終止或外科手術(shù)過早介入，最終增加治療風(fēng)險(xiǎn)和住院費(fèi)用，影響治療結(jié)果。

目前，腦膠質(zhì)瘤的檢查首選MR，常規(guī) MR主要顯示腦膠質(zhì)瘤的占位效應(yīng)及侵襲范圍，并且可以幫助判斷有無合并出血、壞死以及瘤周水腫組織等不同信號(hào)強(qiáng)度差異。多模態(tài)MR包括彌散張量磁共振成像(DTI)、灌注功能磁共振成像(PWI)和磁共振波譜成像(MRS)等特殊成像，其不僅能反映腦膠質(zhì)瘤的形態(tài)學(xué)特征,還可以體現(xiàn)腫瘤組織的功能及代謝狀況。然而，在接受放射治療和化學(xué)藥物治療的情況下，由于放射線或化療藥物引起血腦屏障滲漏，可能導(dǎo)致腫瘤的MR影像具有非特異性，使MR的應(yīng)用受到制約。由于MR增強(qiáng)掃描在診斷腦膠質(zhì)瘤術(shù)后進(jìn)展方面存在一定的局限性，一些新的影像學(xué)技術(shù)逐漸被應(yīng)用到對(duì)假性進(jìn)展的鑒別中來[5]。PET輔以特定核素示蹤劑則可以準(zhǔn)確反映腫瘤細(xì)胞的生理、生化及物質(zhì)代謝等信息，協(xié)助MR顯像診斷鑒別腫瘤[6]。

PET/MR與PET/CT檢查相比的優(yōu)勢(shì)在于：一方面明顯減少了病人接受CT掃描時(shí)的輻射劑量，具有更高的安全性；另一方面可發(fā)揮MR對(duì)于軟組織分辨率高、掃描方式多、能夠檢測(cè)人體內(nèi)化學(xué)環(huán)境與功能信號(hào)的能力；此外結(jié)合PET技術(shù)探測(cè)放射性核素在人體內(nèi)分布情況，具有更精確發(fā)現(xiàn)病變位置和性質(zhì)的能力。PET/MR檢查的臨床應(yīng)用，將PET與MR在相同部位對(duì)兩種數(shù)據(jù)同時(shí)采集的不同影像圖像進(jìn)行精確融合與配準(zhǔn)，保證所獲得圖像信息在空間和時(shí)間上更好地匹配與互補(bǔ)。尤其在神經(jīng)系統(tǒng)性疾病和腫瘤性疾病的早期診斷和鑒別上起到更好的效果[1,6]。

針對(duì)高度懷疑膠質(zhì)瘤假性進(jìn)展的病人，應(yīng)首先明確病人放化療的治療史，如放療后3～6個(gè)月內(nèi)即出現(xiàn)新發(fā)臨床癥狀，復(fù)查MR見術(shù)區(qū)新發(fā)強(qiáng)化灶，則應(yīng)重點(diǎn)排除有無假性進(jìn)展的可能。為進(jìn)一步明確，有條件的單位可推薦PET/MR 檢查，如PET示蹤劑及MR灌注、波譜等成像提示病灶呈低灌注、低代謝，則傾向于假性進(jìn)展的診斷。對(duì)高度懷疑假性進(jìn)展的病人，尚未出現(xiàn)進(jìn)行性顱高壓危象，則不應(yīng)急于外科手術(shù)干預(yù)，可先進(jìn)行小劑量貝伐單抗減輕水腫，抑制血管生成，甘露醇脫水，激素試驗(yàn)性治療。如臨床癥狀有所緩解或改善，應(yīng)繼續(xù)保守觀察，一般3～4周左右復(fù)查頭顱MR觀察影像學(xué)變化。對(duì)于占位效應(yīng)明顯，出現(xiàn)顱高壓危象，脫水治療效果不佳的病人，如果手術(shù)部位相對(duì)安全，仍可以考慮手術(shù)切除病灶，依靠組織病理來明確診斷。目前，組織病理學(xué)仍然是腦膠質(zhì)瘤假性進(jìn)展或復(fù)發(fā)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，PET/MR檢查仍無法完全替代[7]。