李曉燕 羅翠 王婷 陳小艷 施悅 劉濤

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指應(yīng)用各種循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化的處理措施，緩解或減少心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，使病人達(dá)到加速康復(fù)的一種多模式、多學(xué)科、多人員參與的圍手術(shù)期管理方法[1]。ERAS理念已在國(guó)內(nèi)外得到廣泛推廣，并證實(shí)能使病人廣泛受益[1-4]。但由于老年病人受年齡、全身系統(tǒng)功能衰退等諸多因素的影響，ERAS存在一定的爭(zhēng)議。目前，尚無(wú)ERAS用于局部進(jìn)展期RCC老年病人圍手術(shù)期的相關(guān)研究報(bào)道[3]。因此，本研究結(jié)合老年局部進(jìn)展期RCC病人的特點(diǎn)和大循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定了ERAS處理措施，探討ERAS應(yīng)用于老年局部進(jìn)展期RCC病人圍手術(shù)期的安全性和臨床療效，取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

選取2015年6月-2020年6月武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科收治的100例局部進(jìn)展期RCC病人作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和ERAS組各50例。兩組病人的年齡、性別、腫瘤分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前確診為單側(cè)局部進(jìn)展期RCC且擬行腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)；(2)60歲≤年齡<75歲；(3)未放化療；(4)能夠進(jìn)行良好溝通；(5)均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)伴有認(rèn)知障礙、心理異?；蛴芯裣到y(tǒng)疾病史及家族史；(3)合并嚴(yán)重的臟器功能障礙；(4)重度營(yíng)養(yǎng)不良；(5)生活不能自理、活動(dòng)受限、無(wú)法配合完成本研究。

二、方法

對(duì)照組采用常規(guī)措施，ERAS組采用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式：成立ERAS小組，成員統(tǒng)一接受培訓(xùn)學(xué)習(xí)，制定針對(duì)老年局部進(jìn)展期RCC病人的ERAS措施和實(shí)施計(jì)劃，建立ERAS專用病房。具體干預(yù)措施見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和ERAS組圍手術(shù)期處理措施比較

觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣、排便時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、再入院率(出院30 d內(nèi))、護(hù)理滿意度，以及術(shù)后第5天的疼痛程度、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。疼痛程度評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]，分值為0～10分，0分為無(wú)任何疼痛感，10分為極度疼痛，隨分值增加疼痛程度不斷加重，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)采用我院護(hù)理部制作的選項(xiàng)式調(diào)查問(wèn)卷，該量表由非常滿意、比較滿意和一般和不滿意組成，護(hù)理滿意例數(shù)=非常滿意+比較滿意例數(shù)。出院后1個(gè)月，通過(guò)門診、電話、微信等方式進(jìn)行隨訪，了解病人術(shù)后恢復(fù)情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人術(shù)后情況對(duì)比：與對(duì)照組相比，ERAS組病人術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均顯著縮短(P<0.05)，而術(shù)后VAS評(píng)分、CRP水平和術(shù)后30 d再入院率，對(duì)照組與ERAS組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組病人術(shù)后情況對(duì)比

2.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比：對(duì)照組病人肺部感染、不完全性腸梗阻、惡心嘔吐并發(fā)癥發(fā)生率要顯著高于ERAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例,%)

3.兩組病人護(hù)理滿意度對(duì)比：ERAS組病人的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組病人護(hù)理滿意度對(duì)比(例,%)

討論

圍手術(shù)期ERAS相關(guān)措施可分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)部分。本研究成立了ERAS醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，采取住院預(yù)約制度，對(duì)隨機(jī)分組到ERAS組的病人，由專人進(jìn)行術(shù)前宣教，尤其是對(duì)于基礎(chǔ)疾病比較多、長(zhǎng)期吸煙飲酒、營(yíng)養(yǎng)不良的病人，我們會(huì)詳細(xì)告知糾正辦法，并安排復(fù)查，同時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)入院的時(shí)間，這樣可以最大限度地按照ERAS的要求執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備，提高病人對(duì)手術(shù)的耐受性。在腸道準(zhǔn)備方面，ERAS組病人不推薦術(shù)前洗腸和口服瀉藥。研究表明，術(shù)前洗腸和服用瀉藥不僅會(huì)增加病人的痛苦，而且容易引起腸道水腫、水電解質(zhì)失衡、腸道菌群紊亂以及誘發(fā)術(shù)后腹瀉[6]，此外，大量研究表明，在實(shí)施結(jié)直腸癌手術(shù)前不做腸道準(zhǔn)備，并不會(huì)增加術(shù)后感染和吻合口漏的發(fā)生率[7-10]。兩組在其他方面，比如禁食水時(shí)間、預(yù)防性抗生素的使用、備皮等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在手術(shù)中，ERAS相關(guān)措施有手術(shù)切口和方式的選擇、體溫控制、術(shù)中補(bǔ)液、胃管、尿管及引流管的留置時(shí)間等方面內(nèi)容，在這些措施中，手術(shù)醫(yī)生發(fā)揮著關(guān)鍵作用。本研究結(jié)果表明，ERAS組中部分病人術(shù)前常規(guī)留置胃管并于麻醉結(jié)束前拔除，不僅有利于減輕術(shù)中腸道積氣、避免腸管擴(kuò)張，而且術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的病人只有2例，低于對(duì)照組病人肺部感染的發(fā)生率。

在手術(shù)后，ERAS的相關(guān)措施包括鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、進(jìn)食水時(shí)間、早期活動(dòng)等，這些措施的執(zhí)行力度直接關(guān)系到病人的康復(fù)速度。本研究中，ERAS組術(shù)后鎮(zhèn)痛采用MMA方案[11]，而對(duì)照組采用PCIA方案，兩組病人VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ERAS組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間、住院時(shí)間均顯著縮短，可能與PCIA內(nèi)含的舒芬太尼等阿片類藥物對(duì)胃腸道功能恢復(fù)影響較大有關(guān)。在術(shù)后進(jìn)食水方面，ERAS組術(shù)后早期(術(shù)后4～6 h)飲水，可以減少輸液量、降低老年病人的循環(huán)負(fù)荷，增加病人術(shù)后食欲、方便早期活動(dòng)，加速病人術(shù)后康復(fù)[12]；在術(shù)后補(bǔ)液方面，ERAS組補(bǔ)液量隨著病人每日進(jìn)食水的增加而減少。本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS組病人術(shù)后第5天時(shí)的CRP水平，與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明盡早恢復(fù)老年病人術(shù)后飲食、逐步減少術(shù)后補(bǔ)液量，是安全有效的，對(duì)于老年局部進(jìn)展期RCC病人，并不會(huì)因?yàn)檩斠毫康臏p少，導(dǎo)致術(shù)后感染加重，反而能夠加快病人的術(shù)后康復(fù)速度。

綜上所述，在老年局部進(jìn)展期RCC病人的圍手術(shù)期中實(shí)施ERAS，有利于促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。同時(shí)，我們也希望其他醫(yī)療中心能提供更多的高質(zhì)量臨床證據(jù)進(jìn)一步改進(jìn)優(yōu)化ERAS相關(guān)措施，從而制定出更加符合國(guó)人的ERAS指南。