張園 尋陽 盧俊霖

術(shù)后膿毒血癥是輸尿管鏡碎石術(shù)(URS)術(shù)后主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.3%～7.4%[1-2]。膿毒血癥的發(fā)生使病人住院時間、住院費(fèi)用增加，還可能出現(xiàn)腎衰竭、感染性休克甚至死亡。因此，如何識別膿毒血癥高風(fēng)險(xiǎn)病人，尤其是早期識別，對于及時采取針對性的措施非常重要。目前，URS術(shù)后膿毒血癥的危險(xiǎn)因素可分為病人自身因素、術(shù)前感染和結(jié)石因素等[2-4]。而對于某些因素，如性別，盡管有研究認(rèn)為其是術(shù)后感染的獨(dú)立預(yù)測因子，但對于性別是如何影響感染的發(fā)生尚不清楚。本研究探討術(shù)前因素與URS術(shù)后感染的關(guān)系，揭示性別影響術(shù)后感染的潛在途徑。

對象與方法

一、對象

2012年1月～2018年12月在我院行URS治療的病人759例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前CT診斷為單發(fā)輸尿管上段結(jié)石；(2)于我院行URS治療；(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在腎臟解剖異常(包括馬蹄腎、孤獨(dú)腎、移植腎等)；(2)合并泌尿系統(tǒng)之外的感染；(3)合并免疫疾病。本研究獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2019S1035)。

二、方法

從醫(yī)院病案科收集病人資料，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)BMI)，合并癥(高血壓，冠心病，糖尿病)，術(shù)前發(fā)熱(體溫高于38 ℃)，結(jié)石相關(guān)信息(結(jié)石直徑，術(shù)前是否置管，腎積水)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血生化檢查(肌酐、膽固醇)，尿培養(yǎng)，尿白細(xì)胞和手術(shù)時間。對于術(shù)前存在感染的病人，取抗生素治療前的感染相關(guān)檢查結(jié)果(發(fā)熱，血白細(xì)胞，尿白細(xì)胞，尿培養(yǎng))，其余檢查結(jié)果取距離手術(shù)最近1次。根據(jù)國際sepsis定義，結(jié)合手術(shù)特征，本研究中將膿毒血癥定義為手術(shù)后48小時內(nèi)出現(xiàn)感染和全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)[5]。后者包括以下4項(xiàng)中至少2項(xiàng)：(1)體溫高于38 ℃；(2)心率>90 bpm；(3)呼吸頻率>20次/分；(4)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>12×109/L。

對于術(shù)前存在感染的病人，通過足療程抗生素(二代頭孢菌素或左氧氟沙星)控制感染后進(jìn)行手術(shù)。未存在感染的病人，術(shù)前預(yù)防性使用1天抗生素。術(shù)中，通過壓力敏感泵(沈大醫(yī)療，中國)調(diào)節(jié)腎內(nèi)灌注流量，以控制腎內(nèi)壓力，腎內(nèi)灌注壓約150 cm H2O。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用3天抗生素，對于術(shù)后感染的病人，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類及療程。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。圖片由GraphPad Prism 8繪制完成。連續(xù)變量用均值表示，并用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)對比組間差異。分類變量用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，并用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn)。Logistic回歸模型用于調(diào)整其他因素對性別的影響，多因素Logistic回歸模型用于評價多個指標(biāo)對結(jié)局的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

研究共納入行URS的病人759例，43例病人(5.67%)術(shù)后發(fā)生了膿毒血癥。據(jù)此將病人分為膿毒血癥組、非膿毒血癥兩組，比較兩組間術(shù)前指標(biāo)的差異。結(jié)果顯示，老齡、女性、術(shù)前發(fā)熱、尿培養(yǎng)陽性、尿白細(xì)胞陽性更易發(fā)生膿毒血癥(表1)。而BMI、手術(shù)時間、結(jié)石直徑、術(shù)前置管、腎積水、合并癥、膽固醇、肌酐在兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對于白細(xì)胞增多(≥10×109/L)的病人膿毒血癥的發(fā)生率更高:膿毒血癥組為23.3%，非膿毒血癥組為8.7%(P<0.05)。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，女性約有3倍于男性的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生術(shù)后膿毒血癥(OR=3.498，P<0.05)(圖1)。將其他因素逐個納入僅含有性別的Logistic回歸模型，以校正性別對術(shù)后膿毒血癥的影響(圖1)。年齡、BMI、結(jié)石大小、術(shù)前置管、糖尿病、術(shù)前發(fā)熱、肌酐、膽固醇、血白細(xì)胞升高、腎積水、尿白細(xì)胞陽性均不能改變性別對膿毒血癥發(fā)生率的影響，其OR值維持在3.010～3.768。而對于尿培養(yǎng)陽性調(diào)整發(fā)現(xiàn)，性別對膿毒血癥發(fā)生的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.926，P>0.05)。對性別和尿培養(yǎng)的關(guān)系進(jìn)一步分層分析。尿培養(yǎng)陽性的病人中，女性膿毒血癥發(fā)生率(39.6%)略高于男性(24%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而對于尿培養(yǎng)陰性的病人，膿毒血癥發(fā)生率均較低，女性(3.8%)和男性(2.1%)之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 各因素校正性別對膿毒血癥發(fā)生的影響。當(dāng)用尿培養(yǎng)陽性校正性別對術(shù)后膿毒血癥的影響時，其OR值顯著下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

對表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸模型(表2)。結(jié)果表明，年齡、性別、術(shù)前發(fā)熱、尿培養(yǎng)陽性、尿白細(xì)胞陽性5個指標(biāo)中，僅尿培養(yǎng)陽性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=12.042，P<0.05)。

表1 病人基本資料(例，%)

表2 術(shù)后膿毒血癥危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸

討論

輸尿管鏡術(shù)后并發(fā)癥包括感染，輸尿管損傷，輸尿管穿孔，出血等并發(fā)癥。術(shù)后感染最為常見。早期識別術(shù)后感染高危病人一直是輸尿管鏡手術(shù)研究的重點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，膿毒血癥發(fā)生率為5.67%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1-2]。單因素分析發(fā)現(xiàn),其發(fā)生與年齡、性別、術(shù)前發(fā)熱、血白細(xì)胞、尿培養(yǎng)、尿白細(xì)胞相關(guān)，其中，術(shù)前發(fā)熱、血白細(xì)胞、尿培養(yǎng)、尿白細(xì)胞表明病人術(shù)前具有感染狀態(tài)，即便經(jīng)過抗生素治療，指標(biāo)轉(zhuǎn)陰后，這些病人的術(shù)后感染發(fā)生率仍然較高。

據(jù)此，本研究通過各個因素校正了性別對術(shù)后膿毒血癥的影響發(fā)現(xiàn)，女性尿路感染的比例遠(yuǎn)高于男性，可能是女性易發(fā)生術(shù)后膿毒血癥的原因。Jordan等[3]對輸尿管鏡術(shù)后發(fā)熱/SIRS進(jìn)行單因素分析顯示,性別為重要的危險(xiǎn)因素，繼而分析了男性與女性病人基本資料的差異，結(jié)果表明，女性病人術(shù)前尿培養(yǎng)陽性的比例遠(yuǎn)大于男性。Ruslan等[6]單因素分析發(fā)現(xiàn)，女性是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后SIRS的危險(xiǎn)因素，但在多因素分析中校正了多次穿刺、結(jié)石負(fù)荷、鳥糞石、結(jié)石培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等5個因素后，性別則與術(shù)后SIRS不呈現(xiàn)相關(guān)性。Amihay等[7]通過多因素分析評估性別為URS術(shù)后膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在校正Charlson并發(fā)癥評分、尿培養(yǎng)、雙J管培養(yǎng)后，OR值從5.85下降到4.2。這些研究均表明女性對術(shù)后感染的影響與尿培養(yǎng)的發(fā)生有密切的關(guān)系。在本研究結(jié)果也證明了女性-尿路感染-術(shù)后膿毒血癥之間的發(fā)展關(guān)系。

尿路感染，如大腸埃希菌感染，與性別密切相關(guān)。曾文冰[8]回顧性分析了1 671例尿路感染的病人資料，其中女性占較大比例(63.36%)。成年人(年齡>18歲)中女性尿路感染發(fā)病率約為12.6%，男性僅為3%[9]。對于性生活較頻繁的年輕女性，以及雌激素水平降低的絕經(jīng)后女性，由于陰道pH上升，對病菌的防御能力下降，增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。對于尿培養(yǎng)陽性的病人，在URS術(shù)中向腎內(nèi)灌注生理鹽水所造成的腎內(nèi)壓升高，可將腎盂內(nèi)的殘余病原菌或其產(chǎn)物反流到血液循環(huán)中，從而造成術(shù)后感染。

本研究結(jié)果表明，尿培養(yǎng)陽性是URS術(shù)后發(fā)生膿毒血癥最重要的危險(xiǎn)因素，其原因是因?yàn)榍坏纼?nèi)操作可能將膀胱內(nèi)致病菌攜帶至腎盂內(nèi)，造成腎盂感染高風(fēng)險(xiǎn)；此外，輸尿管鏡術(shù)中由于不斷的腎內(nèi)灌注產(chǎn)生的腎內(nèi)高壓，使致病菌或致病因子逆流進(jìn)入血液循環(huán)，從而導(dǎo)致膿毒血癥的發(fā)生。因此，在臨床工作中應(yīng)重視術(shù)前對女性尿路感染的評估，可考慮降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力等方式來降低感染風(fēng)險(xiǎn)。