王勇 陶治鶴 田少斌

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)指腦內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一系列臨床癥狀[1]，最常見(jiàn)原因是腦動(dòng)脈瘤破裂。遲發(fā)性腦梗死(delayed cerebral infarction，DCI)是SAH的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為40%[2]。DCI一旦發(fā)生多伴有不可逆的神經(jīng)功能障礙，有極高的致殘率和致死率[3]。早期預(yù)測(cè)和防治SAH后DCI對(duì)改善病人預(yù)后有很重要的意義。有研究證明,SAH后由于顱內(nèi)動(dòng)脈血管痙攣導(dǎo)致腦微循環(huán)灌注改變與DCI發(fā)生有一定相關(guān)性[4]。顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣通常表現(xiàn)為近端大動(dòng)脈的痙攣和遠(yuǎn)端小動(dòng)脈痙攣，哪個(gè)部位痙攣與SHA后DCI發(fā)生的具體相關(guān)性仍缺乏足夠依據(jù)。本論文通過(guò)觀察納入研究的SAH病人顱內(nèi)血流量的變化及顱內(nèi)血管痙攣的情況，探討顱內(nèi)大小動(dòng)脈痙攣與SAH后DCI發(fā)生的相關(guān)性?，F(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

分析我院神經(jīng)外科于2014年1月～2019年10月收治的170例SAH病人的臨床資料。本試驗(yàn)是單中心的前瞻性研究，需分析的因素大約有6個(gè)，故需60例陽(yáng)性病例數(shù)，查詢(xún)相關(guān)資料后，SAH后約有40%的病人出現(xiàn)DCI，則需納入病例150例，由于病人整個(gè)試驗(yàn)是在住院過(guò)程中進(jìn)行的，無(wú)病例脫落，但本病約有10%～30%的死亡率，取中間數(shù)15%，則總共納入了170例病人。根據(jù)病人住院治療過(guò)程中是否發(fā)生DCI分為DCI組和無(wú)DCI組。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，經(jīng)病人和家屬同意后簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人行顱腦CT后確診為SAH[5]；(2)首次發(fā)生本病的病人，病程≤3天，年齡在18～70歲；(3)住院時(shí)間≥7天，臨床資料完整，可配合整個(gè)過(guò)程的治療、檢查等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腦梗死、癲癇等或其他疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重腦血管痙攣的病人；(2)合并有腦出血、腦挫裂傷、硬膜外血腫等疾病的病人；(3)入院前已患有DCI或者治療過(guò)程中死亡的病人；(4)精神異常不能配合相關(guān)檢查和治療者；(5)患有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全或有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史病人。

二、方法

1.手術(shù)方法：所有納入組的病人均已行顱腦CT檢查確診為SAH，入組后立即完善CT灌注成像 (computed tomography perfusion imaging,CTP)、CT血管造影(computed tomographyangiography,CTA)和經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler,TCD)檢查，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)疾病史、既往史、不良嗜好史、家族史等情況，監(jiān)測(cè)身高、體重、血壓、心率等基本生命體征，同時(shí)進(jìn)行Fisher分級(jí)、PAASH分級(jí)和WFNS分級(jí)。于清晨空腹時(shí)抽取抽取靜脈血，用以檢測(cè)肝功能、血脂、血常規(guī)、血凝、血栓彈力圖等血清學(xué)指標(biāo)。所有病人入院后給予對(duì)癥處理，常規(guī)口服尼莫地平(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20003010，生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：30 mg×20片，方法：30 mg，口服，1天3次)，瑞舒伐他汀(國(guó)藥準(zhǔn)字：J20170008，生產(chǎn)廠家：阿斯利康藥業(yè)中國(guó)有限公司，規(guī)格：10 mg×7片，方法：10 mg，口服，每晚1次)，出血量大的病人給予腦室穿刺引流，需要行手術(shù)者完善相關(guān)檢查后給予介入栓塞術(shù)或開(kāi)顱手術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用前列地爾或法舒地爾等藥物，必要時(shí)給予替拉扎特。在病人病情惡化時(shí)及入院第14天復(fù)查顱腦CT，對(duì)比兩次CT結(jié)果及病人臨床表現(xiàn)判斷是否患DCI。

SAH后DCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：病人在發(fā)病14 天內(nèi)意識(shí)障礙加重，或新出現(xiàn)的肢體活動(dòng)、言語(yǔ)及感覺(jué)障礙，或有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)如頭痛、惡心等，查顱腦CT或磁共振見(jiàn)新的低密度灶或缺血灶，排除癲癇、腦積水、電解質(zhì)紊亂等其他疾病。

2.觀察指標(biāo)：(1)病人一般資料：包括年齡、性別、血壓、家族史、不良嗜好史、意識(shí)水平、治療方法等情況。(2)血清學(xué)檢查：如肝功、血脂、血栓彈力圖、血凝等。(3)CTP：包括腦血流量(cerebral blood flow,CBF)、腦血容量(cerebral blood volume,CBV)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)和平均通過(guò)時(shí)間(mean passage time,MTT)；(4)CTA和TCD：包括顱內(nèi)大動(dòng)脈和分支小動(dòng)脈的痙攣情況。其中CTA判斷血管痙攣為大腦中動(dòng)脈主干或大腦前動(dòng)脈A1段直徑<1 mm，或大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端支直徑<0.5 mm；TCD根據(jù)收縮期和舒張期的峰值血流速度、平均血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)及多普勒頻譜圖判斷血管痙攣情況[6]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組一般資料：兩組病人的年齡、血壓、性別等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察的170例SAH病人，有16例病人在治療過(guò)程中去世，剔除出本試驗(yàn)，則總共納入了154例病人。根據(jù)前后CT結(jié)果，共有61例病人出現(xiàn)DCI，DCI發(fā)病率為39.61%(61/154)。典型病例見(jiàn)圖1、2。DCI組Fisher分級(jí)高于無(wú)DCI組(P<0.05)，DCI組行腰椎穿刺腦脊液置換病人少于無(wú)DCI組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.兩組CTP參數(shù)對(duì)比：兩組的TTP、MTT對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DCI組CBV高于無(wú)DCI組(P<0.05)，而DCI組CBF低于無(wú)DCI組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組CTP參數(shù)比較

3.兩組顱內(nèi)大小動(dòng)脈痙攣發(fā)生情況：DCI組顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣總發(fā)生率高于無(wú)DCI組(P<0.05)，其中DCI組大動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率明顯高于無(wú)DCI組(P<0.05)，而兩組分支小血管痙攣的發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人顱內(nèi)大小動(dòng)脈痙攣發(fā)生情況的對(duì)比[例(%)]

4.影響病人SAH后DCI的多因素Logistic回歸分析：數(shù)據(jù)顯示，F(xiàn)isher分級(jí)、CBV和大血管痙攣是影響病人SAH后DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CBF是影響病人SAH后DCI的保護(hù)性因素；見(jiàn)表4。

表4 影響病人SAH后DCI的多因素Logistic回歸分析

A～B：CT平掃見(jiàn)廣泛SAH并血腫形成及破入腦室系統(tǒng)；C：128CTA示大腦前交通動(dòng)脈瘤未見(jiàn)明顯血管痙攣；D：DSA提示大腦前交通動(dòng)脈瘤，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段狹窄，考慮為血管痙攣；E～H：右側(cè)大腦半球低灌注改變，CBF、CBV下降，MTT、TTP延長(zhǎng)[CBF：(26.87±9.03)ml/100 g/min，CBV：(2.71±0.31)ml/100 g，MTT：(6.05±0.67)s,TTP：(19.79±1.85)s]，臨床考慮存在DCI；I:大腦前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后

討論

血管痙攣在DCI發(fā)生中起重要作用[7]。遲發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣始發(fā)于SAH后3～5天，可引起遲發(fā)性顱腦缺血性損傷，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致DCI。目前用CTP、CTA、TCD等檢查診斷顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣,CTP和TCD可分析SAH后腦灌注的情況以早期評(píng)價(jià)腦缺血[8]，還可觀察血管內(nèi)微小血栓。而CTA可顯示顱內(nèi)各動(dòng)脈血管主干、分支及走形情況，了解是否有狹窄。

觀察本研究結(jié)果，154例SAH病人中有61例發(fā)生了DCI，發(fā)病率為39.61%，符合流行病學(xué)研究[3]。這提示了早期診斷治療對(duì)減輕腦損傷、改善預(yù)后有重要意義。DCI組Fisher分級(jí)高于無(wú)DCI組，而行腰椎穿刺腦脊液置換者少于無(wú)DCI組。其中Fisher分級(jí)主要是用于預(yù)測(cè)腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，一般認(rèn)為分級(jí)大于Ⅲ級(jí)的病人存在腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)較大，本研究也證明了病人Fisher分級(jí)越高，SAH后患DCI風(fēng)險(xiǎn)越大。而腰椎穿刺腦脊液置換作為一種減輕顱內(nèi)壓的方法，可以減少積血、緩解癥狀，還能減少遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生和緩解已發(fā)生的腦血管痙攣，降低DCI發(fā)生率。

在CTP參數(shù)對(duì)比中，DCI組CBF和CBV高于無(wú)DCI組。這表明CTP可用來(lái)診斷SAH后DCI的發(fā)生，觀察顱內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄痙攣情況及血運(yùn)供應(yīng)情況，其中CBV、CBF更敏感，檢測(cè)意義更大。監(jiān)測(cè)CTA和TCD時(shí)發(fā)現(xiàn)DCI組顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣總發(fā)生率高于無(wú)DCI組，其中大動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率高于無(wú)DCI組，兩組分支小血管痙攣的發(fā)生率對(duì)比無(wú)差異。這提示了CTA和TCD可明確觀察出不同區(qū)域顱內(nèi)動(dòng)脈的供血情況及是否發(fā)生血管痙攣等。顱內(nèi)大血管痙攣對(duì)SAH后DCI的發(fā)生有重要意義，可供應(yīng)大面積腦組織供血供氧，一旦痙攣無(wú)其他血管代償；分支小血管供血部位少且周?chē)锌纱鷥斞?，?duì)DCI發(fā)生影響較小，且顱腦CT對(duì)檢查小血管栓塞引起的微小缺血灶不敏感，也是小血管痙攣在兩組間無(wú)差別的一個(gè)原因。

Logistic回歸分析顯示，F(xiàn)isher分級(jí)、CBF、CBV和大血管痙攣是影響SAH后DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示大血管痙攣與DCI發(fā)生明顯相關(guān)，而小動(dòng)脈痙攣相關(guān)性較小。特別是入顱的大動(dòng)脈血管痙攣，可直接引起腦灌注降低，影響了各分支血管對(duì)腦實(shí)質(zhì)的供血和供氧氣，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)發(fā)生壞死[9]。有研究證實(shí)，顱內(nèi)大動(dòng)脈痙攣尤其是近端大動(dòng)脈痙攣可導(dǎo)致SAH后DCI的發(fā)生[10]。顱內(nèi)動(dòng)脈包括了大血管和分支小血管，大血管痙攣影響較大，而小血管痙攣影響較小，主要是對(duì)于同一部分腦實(shí)質(zhì)可以有多根血管一起供應(yīng)，當(dāng)其中一根小血管發(fā)生痙攣時(shí)，其余血管可代償性地增加供血以保證本部分腦實(shí)質(zhì)的血液供應(yīng)，未明顯降低腦灌注，從而保證了血液和氧的供應(yīng)，減少了腦細(xì)胞壞死的發(fā)生，這也表明了為什么顱內(nèi)血管痙攣與DCI的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性。

綜上所述，顱內(nèi)大動(dòng)脈痙攣是影響病人SAH后DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而小血管痙攣與病人SAH后DCI無(wú)明顯相關(guān)性。