何航元 倪曲波 楊旭 譚楊 陳廖斌

膝關(guān)節(jié)積液是臨床中常見的一種病理表現(xiàn)，常見于膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷期或膝關(guān)節(jié)慢性疾病，如創(chuàng)傷性髕骨脫位、復(fù)發(fā)性髕骨脫位等[1-3]。在積液量較大的情況下，膝關(guān)節(jié)積液主要積聚在膝關(guān)節(jié)的髕股關(guān)節(jié)以及髕上囊[4-5]。在大量膝關(guān)節(jié)積液的狀態(tài)下，髕骨可能會浮離股骨滑車。由于髕韌帶及股四頭肌肌腱的彈性不一致，大量關(guān)節(jié)積液會導(dǎo)致髕骨下極靠近股骨滑車向近心端移動，而髕骨上極遠(yuǎn)離股骨滑車向遠(yuǎn)心端移動，我們稱之為"翹翹板效應(yīng)"。因此，大量膝關(guān)節(jié)積液可能會導(dǎo)致以髕骨下極為參考點(diǎn)的傳統(tǒng)髕骨高度評估方法的測量結(jié)果出現(xiàn)誤差。然而，在這一過程中，髕骨中心的位置幾乎無偏離。因此，我們推測當(dāng)膝關(guān)節(jié)積液時，以髕骨中心為參考點(diǎn)評估髕骨高度可能會更加準(zhǔn)確。我們通過以髕骨中心為參考點(diǎn)的新方法及以髕骨下極為參考點(diǎn)的三種傳統(tǒng)方法對50例病人同側(cè)膝關(guān)節(jié)積液與否的髕骨高度進(jìn)行測量評估，并進(jìn)行對比分析，探究膝關(guān)節(jié)積液對各種測量方法的影響，及以髕骨中心為參考點(diǎn)新方法的優(yōu)點(diǎn)。

對象與方法

一、對象

回顧性分析2017年 6月～2019年 6月于我院就診病人的影像學(xué)資料50例。其中男性 26例，女性 24例，年齡 20～45歲，平均(27.7±6.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本次就診前無膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)史；(2)無二分髕骨；(3)無膝關(guān)節(jié)周圍畸形；(4)術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI顯示髕上囊有大量積液；(5)術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線檢查。

二、方法

以髕骨中心為參考點(diǎn)的髕骨高度評估方法定義為改良髕骨指數(shù)(modified patellar index,MPI)，測量方法如下：以膝關(guān)節(jié)側(cè)位片上髕骨最長軸的中點(diǎn)為髕骨中心點(diǎn)，測量髕骨中心點(diǎn)至脛骨結(jié)節(jié)上緣的距離，記為a；測量髕骨關(guān)節(jié)面的長度，記為b，MPI即為a與b的比值(圖1)。傳統(tǒng)髕骨高度評估方法參照文獻(xiàn)所描述的方法。所有測量過程均由兩位具有3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的關(guān)節(jié)與運(yùn)動科醫(yī)生完成，取兩者測量值的平均值。兩測量者于同一時間獨(dú)立進(jìn)行。

圖1 改良髕骨指數(shù)測量方法示意圖

為了評估MPI在判斷髕骨高度時的可靠性，我們通過Pearson相關(guān)系數(shù)對MPI與傳統(tǒng)髕骨指數(shù)進(jìn)行了相關(guān)性分析。為了明確膝關(guān)節(jié)積液對不同髕骨高度評估方法的影響，我們對納入的50例研究對象膝關(guān)節(jié)積液前后的Modified Insall-Salvati 指數(shù)、Caton-Deschamps 指數(shù)、Blackburne-Peel 指數(shù)以及MPI分別進(jìn)行了測量和比較。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.MPI與傳統(tǒng)髕骨指數(shù)的相關(guān)性：結(jié)果顯示，在無膝關(guān)節(jié)積液的狀態(tài)下，MPI與三個傳統(tǒng)髕骨指數(shù)均具有較好的相關(guān)性(圖2A～C，P<0.05)。其中，MPI與Modified Insall-Salvati指數(shù)具有最好的相關(guān)性(圖2A，P<0.05)。表明表明MPI是一種可靠的髕骨高度評估方法。

圖2 改良髕骨指數(shù)與傳統(tǒng)髕骨指數(shù)的相關(guān)性

2.髕骨指數(shù)在膝關(guān)節(jié)積液前后的變化見表1。結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)積液前后Modified Insall-Salvati 指數(shù)、Caton-Deschamps指數(shù)以及Blackburne-Peel 指數(shù)的測量值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而MPI的膝關(guān)節(jié)積液前后測量值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 膝關(guān)節(jié)積液前后的傳統(tǒng)髕骨指數(shù)

討論

目前，臨床上最常使用的傳統(tǒng)髕骨高度評估方法包括Modified Insall-Salvat指數(shù)、Caton-Deschamps 指數(shù)以及Blackburne-Peel指數(shù)[6-8]。這些指數(shù)最初的提出，都主要是基于膝關(guān)節(jié)X線側(cè)位片，測量的要求低，只要膝關(guān)節(jié)屈曲30°以上，保證髕腱的緊張即可[9]，這種實(shí)用性和可操作性使得它們在提出之后就得到了廣泛的應(yīng)用。然而，這些傳統(tǒng)的髕骨高度評估方法在設(shè)計(jì)時，并沒有考慮到膝關(guān)節(jié)積液對髕骨下極位置的影響。本研究結(jié)果顯示，在膝關(guān)節(jié)積液狀態(tài)下，Modified Insall-Salvat 指數(shù)、Caton-Deschamps 指數(shù)以及Blackburne-Peel指數(shù)均較無膝關(guān)節(jié)積液時具有明顯差異。這表明，Modified Insall-Salvat、Caton-Deschamps 指數(shù)以及Blackburne-Peel 指數(shù)在有無膝關(guān)節(jié)積液狀態(tài)下不具有良好的一致性，無法在膝關(guān)節(jié)積液狀態(tài)下準(zhǔn)確的評估髕骨高度。

在膝關(guān)節(jié)的急性創(chuàng)傷期或一些膝關(guān)節(jié)慢性疾病中，膝關(guān)節(jié)內(nèi)會產(chǎn)生大量積液[1]。在伸膝及稍屈膝狀態(tài)下，這些積液會積聚在髕上囊及髕股關(guān)節(jié)之間。髕骨位置的維持主要由股四頭肌、髕腱、內(nèi)側(cè)支持帶以及外側(cè)支持帶等軟組織結(jié)構(gòu)[10-13]。我們推測，積聚在髕上囊的膝關(guān)節(jié)積液產(chǎn)生一種“翹翹板效應(yīng)”。髕上囊的膝關(guān)節(jié)積液會導(dǎo)致髕骨以髕骨中心為支點(diǎn)，使髕骨的上下極偏離正常位置，而在此過程中，髕骨中心的位置幾乎無偏離。據(jù)于此，我們提出新髕骨指數(shù)，即以髕骨中心的位置來評估髕骨高度。在本研究中，我們通過對無膝關(guān)節(jié)積液狀態(tài)下的髕骨高度進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，MPI與傳統(tǒng)三種髕骨指數(shù)均具有較好的相關(guān)性。我們對膝關(guān)節(jié)積液狀態(tài)的下MPI進(jìn)行了進(jìn)一步測量。結(jié)果顯示，新髕骨指數(shù)在膝關(guān)節(jié)積液前后無顯著變化，提示膝關(guān)節(jié)積液對新髕骨指數(shù)無顯著影響。

綜上，新髕骨指數(shù)與傳統(tǒng)髕骨指數(shù)具有較好的相關(guān)性，且新髕骨指數(shù)在膝關(guān)節(jié)積液前后無顯著改變。