鄒黎 戎鑫 丁琛 劉浩

頸椎非融合技術(shù)是治療頸椎間盤退變性疾病的重要方法[1-2]。頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器(dynamic cervical implant,DCI)是近幾年出現(xiàn)的新型頸椎非融合器械,目前僅有少量病例報(bào)道。Prestige LP是常用的頸椎非融合技術(shù)。DCI植入術(shù)和頸椎人工椎間盤置換術(shù)的比較國(guó)內(nèi)少有報(bào)道[3-5]。我們對(duì)行頸椎DCI植入術(shù)與行Prestige LP人工頸椎間盤置換術(shù)病人臨床療效進(jìn)行比較。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2010年4月～2015年9月因頸椎間盤突出癥行手術(shù)治療的病人49例，根據(jù)治療方法不同分為兩組，A組22例，行DCI治療。男15例，女7例；平均年齡(44.7±7.8)歲；頸椎間盤突出節(jié)段2例C3/4，4例C4/5，12例C5/6，C6/7、C3～5 、C4～6及C5～7各1例；神經(jīng)根型頸椎病9例，脊髓型頸椎病8例，混合型5例。5例病人病變節(jié)段頸椎輕度反弓,1例病人先天性C2、3椎體融合。B組27例，行Prestige LP人工頸椎間盤置換術(shù)，男15例，女12例；平均年齡(43.1±6.1)歲；頸椎間盤突出節(jié)段2例C3/4，5例C4/5，13例C5/6，2例C6/7，1例C3～5,2例C4～6，2例C5～7；神經(jīng)根型頸椎病10例，脊髓型頸椎病9例，混合型8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸椎C3～T1，1～3個(gè)節(jié)段的椎間盤退變導(dǎo)致的神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病，且有CT或MRI影像學(xué)檢查證據(jù)；(2)保守治療6周無效；(3)年齡18～65歲；(4)目標(biāo)節(jié)段過伸過屈活動(dòng)度≥6°，且椎間高度維持良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎退變嚴(yán)重，骨贅形成，后縱韌帶骨化；骨性頸椎管狹窄癥；頸椎不穩(wěn)；嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，全身情況差；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；妊娠；金屬過敏。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.手術(shù)方法：全身麻醉，仰臥位、中立位，頸部墊軟托，保持頸椎生理前弓，寬膠布固定頭部和雙肩。經(jīng)頸右前中部沿皮紋行長(zhǎng)約4～5 cm橫形切口，切開頸闊肌，在頸闊肌深面向上下潛行分離，沿肩胛舌骨肌及胸骨舌骨、胸骨甲狀肌間隙進(jìn)入,顯露頸椎前筋膜。C形臂X光機(jī)透視確認(rèn)目標(biāo)椎間隙，在頸長(zhǎng)肌深面分離兩側(cè)肌肉，用CCRS自動(dòng)撐開器顯露目標(biāo)椎間盤及上下椎體，尖刀切開椎間盤纖維環(huán)，髓核鉗取出纖維環(huán)和髓核組織,刮匙刮除椎間盤上下軟骨終板。中線定位后，Caspar撐開器撐開目標(biāo)椎間隙，切開后縱韌帶，小頭椎板咬骨鉗咬除椎體后方和兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)的增生骨贅，摘除脫出的髓核組織，椎管徹底減壓后硬膜膨起，可見搏動(dòng)。A組在C形臂X光機(jī)透視下用DCI專用工具完成試模，試模應(yīng)最大化覆蓋上下終板，深度距離椎體前后緣2～3 mm，于椎間隙放置相應(yīng)型號(hào)的DCI，再次透視后見DCI位置及大小滿意。B組需采用高速磨鉆磨除目標(biāo)椎間隙上下椎體前緣增生骨贅，使上下椎體前緣平齊。按照PRESTIGE? LP人工椎間盤操作流程和要求，確定椎體中線，試模后，透視以選擇適當(dāng)型號(hào)的假體，終板打磨器打磨上下骨性終板，在上下椎體平行各取兩孔，并沿孔開槽后擊入人工椎間盤假體。術(shù)中透視確認(rèn)假體滿意。沖洗傷口，放置引流管。

2術(shù)后處理：引流管于術(shù)后24～48小時(shí)拔除，術(shù)后48小時(shí)常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，可酌情給予脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。口服西樂葆 0.2 g，每天2次，2周以減少異位骨化的形成。術(shù)后3～5天可下床活動(dòng)，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行頸部功能鍛煉。術(shù)后1周出院時(shí)行頸椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片，頸圍保護(hù)2～3周，并加強(qiáng)項(xiàng)背肌鍛煉。

3.觀察指標(biāo)：(1)臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及恢復(fù)工作時(shí)間。采用頸部和上肢視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估頸部和上肢疼痛程度；日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分量表評(píng)估頸脊髓、神經(jīng)功能恢復(fù)情況[6]；SF-36量表[分為精神健康量表(SF-36 MCS)和軀體健康量表(SF-36 PCS)]評(píng)估生活質(zhì)量改善情況。(2)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)前和末次隨訪均行頸椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位、左右側(cè)彎位X線片。運(yùn)用ACDSEE Canvas 11.0軟件在過伸過屈側(cè)位片上測(cè)量手術(shù)節(jié)段、相鄰上下節(jié)段和C2～7活動(dòng)度；在左右側(cè)彎位片上測(cè)量C2～7左右側(cè)彎活動(dòng)度。手術(shù)節(jié)段、相鄰上下節(jié)段活動(dòng)度為過伸位和過屈位椎間隙終板間夾角之差；C2～7活動(dòng)度的測(cè)量采用Cobb's角，過伸位和過屈位Cobb's角之差為C2～7活動(dòng)度[7]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組臨床療效比較見表1。結(jié)果表明，兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及恢復(fù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組平均隨訪時(shí)間為24.5個(gè)月(18～28個(gè)月)，B組隨訪時(shí)間為25.8個(gè)月(18～30個(gè)月)。兩組內(nèi)比較，末次隨訪頸部和上肢VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組間末次隨訪臨床療效評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般手術(shù)資料及恢復(fù)時(shí)間比較

表2 兩組術(shù)前和末次隨訪頸部和上肢VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、SF-36 PC評(píng)分及MCS評(píng)分比較

A組1例病人術(shù)后尿潴留癥狀消失；術(shù)前5例頸椎反弓病人在末次隨訪頸椎側(cè)位X線片上發(fā)現(xiàn)有3例糾正，2例改善；2例病人術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，1周內(nèi)消失；末次隨訪時(shí)6例病人存在背部疼痛，未發(fā)現(xiàn)DCI移位、斷裂、異位骨化情況。B組1例病人術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，予延長(zhǎng)引流至1周，抗生素預(yù)防感染，切口Ⅰ期愈合，12天后出院；末次隨訪8例病人出肩背痛，對(duì)癥治療后均緩解，未發(fā)現(xiàn)Prestige LP假體移位、斷裂、異位骨化情況。

2.兩組影像學(xué)結(jié)果比較見表3。結(jié)果表明，A組手術(shù)節(jié)段術(shù)前平均活動(dòng)度(8.9±3.2)°，術(shù)后平均活動(dòng)度(8.7±2.3)°，其中術(shù)后末次隨訪存在15例活動(dòng)度比術(shù)前小，其中5例<6°，未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)度丟失(0°)的情況。A組末次隨訪各活動(dòng)度與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組手術(shù)節(jié)段術(shù)前平均活動(dòng)度(8.4±3.0)°，術(shù)后平均活動(dòng)度為(10.5±3.2)°，其中術(shù)后末次隨訪仍然有5例術(shù)后活動(dòng)度小于術(shù)前，只有1例活動(dòng)度<6°，未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)度丟失(0°)的情況。B組末次隨訪與術(shù)前相比，手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；余活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B兩組間各活動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組末次隨訪手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余活動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組C2～7，手術(shù)節(jié)段，上下鄰近節(jié)段，C2～7左右側(cè)彎活動(dòng)度比較(度)

討論

DCI植入術(shù)是治療頸椎病安全、有效的方法，其近中期臨床效果同椎間盤置換術(shù)相當(dāng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，人工頸椎間盤置換術(shù)后C2～7，手術(shù)節(jié)段及相鄰節(jié)段活動(dòng)度的變化[8-9]。侯振揚(yáng)等[10]在新鮮人C2～7標(biāo)本行C5/6生物力學(xué)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)DCI植入組C5/6上下相鄰節(jié)段過伸、過屈和左右側(cè)偏活動(dòng)度較正常頸椎標(biāo)本組無明顯增加，而融合組明顯增加。本研究顯示，DCI植入后在保留手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度的同時(shí)，并未增加相鄰節(jié)段的活動(dòng)度。而B組末次隨訪手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度大于A組，說明DCI的半限制性提供了手術(shù)節(jié)段可控的過伸過屈活動(dòng)。這種半限制性對(duì)于手術(shù)節(jié)段后方小關(guān)節(jié)理論上具有保護(hù)作用。

頸椎間盤置換術(shù)和DCI植入術(shù)都是頸椎非融合技術(shù)，但在病人選擇上不盡相同。頸椎間盤置換術(shù)對(duì)病人手術(shù)節(jié)段要求較嚴(yán)格，除了上述排除標(biāo)準(zhǔn)外，一般要求病人較年輕，椎間隙高度良好，椎間隙退變較輕，骨質(zhì)增生較少。此外，頸椎小關(guān)節(jié)病、頸椎后凸也是相對(duì)禁忌證。DCI植入術(shù)中不要求切除椎體前緣骨贅，也不用磨鉆打磨椎間隙上下骨性終板，故對(duì)椎間隙退變的要求沒有椎間盤置換術(shù)高。DCI適用于有小關(guān)節(jié)病的病人。DCI植入時(shí)對(duì)U形口的預(yù)壓縮的過程對(duì)椎間隙上下終板前份具有撐開作用，維持了頸椎生理弧度，對(duì)頸椎后凸的病人也適用。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前有5例頸椎反弓的病人DCI植入后有3例糾正，2例改善。

本研究存在以下局限：首先，作為回顧性研究存在一定的選擇偏倚。其次，本研究樣本量不大。但本研究中所有的DCI組手術(shù)均由劉浩教授完成，一定程度保證了本研究的可靠性和可重復(fù)性。本次數(shù)據(jù)為近中期的隨訪結(jié)果，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果還有待下一步證實(shí)。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)DCI植入術(shù)取得了與Prestige LP人工頸椎間盤置換術(shù)相當(dāng)?shù)慕衅诏熜?，是治療頸椎病安全、有效的非融合手術(shù)方法。DCI的半限制性理論上有利于對(duì)手術(shù)節(jié)段小關(guān)節(jié)的保護(hù)，使其具有比人工椎間盤置換更寬的適應(yīng)證。