朱凌 嚴(yán)浩 鄧昶 何江城 劉克麗 李緒貴

腰椎融合術(shù)是治療腰椎間盤突出癥等腰部疾患的經(jīng)典方法之一，可徹底減壓神經(jīng)根，提供脊柱節(jié)段良好的內(nèi)源穩(wěn)定性，緩解腰及下肢疼痛癥狀[1]。但術(shù)后會出現(xiàn)下腰痛，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量[2-3]。隨著國家對中醫(yī)藥事業(yè)的重視及人們對中醫(yī)認(rèn)知水平的提高，針灸、導(dǎo)引(功能鍛煉)、中藥等中醫(yī)療法因其治法多樣、療效突出、優(yōu)勢獨(dú)特逐漸受到青睞[4]。我們采用基于古方“洪寶丹”、“截血膏”研制而成的腰部疾患經(jīng)驗(yàn)方——姜黃活血止痛膏聯(lián)合系統(tǒng)功能鍛煉外貼用于緩解術(shù)后可能出現(xiàn)的殘留腰背疼痛，促進(jìn)腰椎術(shù)后病人功能恢復(fù)，收到好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2018年2月～2019年8月脊柱外科進(jìn)行椎間融合術(shù)病人100例，按手術(shù)先后順序運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組(系統(tǒng)功能鍛煉聯(lián)合姜黃活血止痛膏)50例、對照組(系統(tǒng)功能鍛煉)50例。治療組男26例，女24 例；年齡37～69歲，平均年齡(51.74±8.34)歲；病程2～13年，平均(5.47±2.59)年；均因腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥病史接受手術(shù)治療。對照組男27例，女23例；年齡39～69歲，平均年齡(52.06±7.66)歲；病程2～12年，平均(5.55±2.24)年；均因腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥病史接受手術(shù)治療。兩組病人年齡、性別、原發(fā)疾病、術(shù)前VAS評分、JOA評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎融合術(shù)后；(2)年齡18～70歲；(3)遵循本試驗(yàn)研究的治療方法，停用其他治療方法；(4)自愿加入本試驗(yàn)研究，并簽訂知情同意書，能堅持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨結(jié)核、骨腫瘤者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；合并脊髓型頸椎病；曾有腰椎手術(shù)史或已接受其他治療，可能影響本研究治療效應(yīng)指標(biāo)觀測者；精神病病人。中止剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，根據(jù)醫(yī)師判斷應(yīng)中止臨床試驗(yàn)；(2)試驗(yàn)期間病人病情持續(xù)惡化有可能發(fā)生危險事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止臨床試驗(yàn)。

二、方法

1.治療方法：入院后完善相關(guān)檢查，腰椎CT或 MRI檢查明確診斷，由同一組醫(yī)師行后路開窗減壓、椎間融合、釘棒內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后兩組病人均常規(guī)使用預(yù)防感染、脫水、消炎、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛、預(yù)防消化性潰瘍等對癥支持治療。治療組在此基礎(chǔ)上采用系統(tǒng)功能鍛煉聯(lián)合姜黃活血止痛，對照組僅進(jìn)行系統(tǒng)功能鍛煉。系統(tǒng)功能鍛煉方法：(1)術(shù)后第1天行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈康復(fù)訓(xùn)練：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，5分鐘/組，1組/小時。(2)術(shù)后第2天增加屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉：用力、緩慢、全范圍屈伸膝關(guān)節(jié)，5分鐘/組，1組/小時。(3)術(shù)后第3天增加直腿抬高康復(fù)訓(xùn)練：被動或主動直抬腿練習(xí)，仰臥位，在可承受的程度完成直抬腿動作，同時進(jìn)行微動牽伸，可由家屬幫助2～3次/日。(4)術(shù)后第4～7天增加腹肌等長收縮：仰臥位，上身向前、向上方向抬起用力(但只是腹部肌肉用力，勿引起動作)，腹肌繃緊，腰部向下壓床面，50～100次/日；腰背肌等長收縮練習(xí)：仰臥位，做挺身動作，但只是腰部肌肉用力，勿引起動作，感到腰背肌收縮即可，50～100次/日。(5)術(shù)后第7～14天增加直抬腿練習(xí)：伸膝后直腿抬高至足跟離床15 cm處，保持至力竭為1次，5～10次/組，2組/日，如可輕松完成，可用枕頭沙袋等重物為負(fù)荷增加難度；站立及平衡練習(xí)：在腰部支具保護(hù)下下床站立，雙足分離，與肩同寬，腳尖正向前，下肢及腰腹肌肉收縮，努力控制身體正直姿勢，保持平衡，在可控制身體平衡范圍內(nèi)前后左右交替移動重心，爭取可達(dá)到移動向一方單腿完全負(fù)重站立，5～10分鐘/次，2次/日。(6)術(shù)后第14～30天增加半橋式：仰臥位，兩腿彎曲至90度，頭后部著床，兩上肢自然放松，用力將腰背及臀部抬起，至可承受范圍內(nèi)最高程度，保持10秒，10秒保持/次，每次間隔5秒，10～20次/組，2～4組/天；“反卷”腹肌練習(xí)：仰臥，屈髖屈膝，雙足平放床面固定身體，雙手上舉，指尖朝向天花板，上身抬起收縮腹肌使肩部離床(不彎腰)，在無痛前提下保持力竭為1次，5次/組，2～3組/天。姜黃活血止痛膏由片姜黃、天花粉、生地、赤芍、白芷等組成，由蜂蜜、高粱酒調(diào)配而成，從術(shù)后第3天開始，貼敷于腎俞、環(huán)跳、委中等有效腧穴達(dá)到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，1次/天，皮膚過敏或潰爛者禁用。該藥由湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院藥房提供。

2.療效評定：病人入院后建立隨訪檔案。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、JOA腰痛疾患療效評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，于術(shù)前1天以及術(shù)后第1天、7天、14天、30天進(jìn)行評價評定臨床療效。

三、 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

1.所有病人術(shù)后無感染或重要神經(jīng)血管損傷，順應(yīng)性良好，治療期間無退出病例。

2.術(shù)后第1天，治療組和對照組間，VAS、JOA評分間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7、14、30天治療組VAS、JOA評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1、表2。

表1 兩組病人不同時間點(diǎn)VAS評分比較分)

表2 兩組病人不同時間點(diǎn)腰椎JOA評分比較分)

討論

腰椎融合術(shù)剝離對軟組織的損傷、術(shù)區(qū)血腫及瘢痕粘連、術(shù)后長期臥床所致的腰背肌萎縮及肌力下降等是術(shù)后下腰痛發(fā)生的主要原因[5]。因此,就預(yù)防下腰痛的發(fā)生而言，首先應(yīng)明確診斷，術(shù)前準(zhǔn)確定位，術(shù)中輕柔操作，避免過度牽拉椎旁肌，避免損傷椎管內(nèi)神經(jīng)血管靜脈叢，嚴(yán)格止血等；術(shù)后合理用藥，并積極進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。手術(shù)傷筋耗血，術(shù)后血行脈外，瘀血內(nèi)生，導(dǎo)致腫痛；津血虧虛，筋骨絡(luò)脈失養(yǎng)，脈絡(luò)不通，不通則痛。因此，術(shù)后應(yīng)活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)治療。對于腰椎融合術(shù)后功能恢復(fù)及術(shù)后下腰痛的預(yù)防，我們采用系統(tǒng)功能鍛煉聯(lián)合姜黃活血止痛藥膏穴位貼敷的診療模式，獲得良好療效。

自制姜黃活血止痛藥膏由片姜黃、天花粉、生地、赤芍、白芷等組成，用蜂蜜及高粱酒調(diào)制。方中天花粉解毒消腫；赤芍清熱涼血、活血祛瘀止痛；白芷散結(jié)消腫止痛；片姜黃破血行氣、通經(jīng)止痛；生地、蜂蜜解毒殺菌、清熱涼血止血、養(yǎng)陰生津。諸藥合用共奏活血化淤、消腫止痛之效。腰椎術(shù)后，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)閉阻，宜活血行氣，舒暢經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腰痛”主要累及督脈、足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，故可將姜黃活血止痛藥膏貼敷于腎俞、環(huán)跳、委中等有效腧穴達(dá)到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，從姜黃中提取的姜黃素有較好的抗炎作用[6]。姜黃活血止痛膏以姜黃為君藥，其貼敷后可促進(jìn)局部組織炎性物質(zhì)的吸收，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

研究表明，功能鍛煉能有效改善腰背部疼痛及功能障礙等臨床癥狀，對于腰部疾患及腰椎術(shù)后意義重大[7]。目前，關(guān)于腰椎融合術(shù)后具體康復(fù)措施多由脊柱外科醫(yī)師根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行指導(dǎo)，個體差異較大，且功能鍛煉的方法與開始進(jìn)行的時間節(jié)點(diǎn)目前尚存爭議。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將有效的功能鍛煉方式進(jìn)行了梳理，總結(jié)出一套適用于腰椎術(shù)后的系統(tǒng)功能鍛煉，應(yīng)用于臨床多年，取得較好的臨床療效。腰椎術(shù)后早期進(jìn)行系統(tǒng)功能鍛煉能快速降低手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)腸道蠕動，主張在有效控制疼痛的基礎(chǔ)上應(yīng)盡早開始進(jìn)行功能鍛煉。盡早且有效的系統(tǒng)功能鍛煉能夠改善血液循環(huán)，改善腰部肌肉耐力和強(qiáng)度，增強(qiáng)腰部肌力的協(xié)調(diào)性和柔韌性，提高脊椎的穩(wěn)定性，從而盡量恢復(fù)脊椎最佳力學(xué)動態(tài)平衡，極大地降低了術(shù)后腰背肌僵硬的風(fēng)險。功能鍛煉在古代被稱為“導(dǎo)引”，是人們通過肢體運(yùn)動防治疾病、增進(jìn)健康的有效方法。術(shù)后通過功能鍛煉可促進(jìn)氣血運(yùn)行，活血化瘀，消除腫痛；氣血運(yùn)行通暢，新血生成，可濡養(yǎng)經(jīng)脈骨骼關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)舒暢，通則不痛。術(shù)后功能鍛煉符合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)提倡的“動靜結(jié)合與筋骨并重”原則，可促進(jìn)病人早日康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后第1天，治療組和對照組間VAS、JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后7天、14天、30天，治療組JOA評分優(yōu)于對照組，病人神經(jīng)功能恢復(fù)得到明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；VAS評分低于對照組，疼痛程度明顯減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明系統(tǒng)功能鍛煉聯(lián)合姜黃活血止痛膏貼敷對腰椎融合術(shù)后病人神經(jīng)功能的恢復(fù)及疼痛的改善有明顯促進(jìn)作用，療效確切，可提高病人的生活質(zhì)量。本研究觀察時間較短，對于中遠(yuǎn)期療效尚有待更多高質(zhì)量、多中心的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。