蔣仁義 潘宏 鄭毅

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將包含股骨部分、髖臼部分的人工假體取代病變關(guān)節(jié)、重建髖關(guān)節(jié)功能的一種外科治療技術(shù)，是治療股骨頭壞死、股骨頸骨骨折、骨性關(guān)節(jié)炎的有效方式[1-2]。該手術(shù)創(chuàng)傷較大，圍手術(shù)期失血量較多，術(shù)后造成的應(yīng)激反應(yīng)可增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。如何有效控制術(shù)中出血是臨床關(guān)注的重點[3]。氨甲環(huán)酸是臨床常用的止血劑，能抑制纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合而溶解纖維蛋白[4]。氨甲環(huán)酸的應(yīng)用途徑有靜脈滴注及局部給藥兩種，在獲得滿意止血效果的同時而不增加術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險是臨床首要選擇標準。我們對79例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的臨床資料進行回顧性分析，探討氨甲環(huán)酸靜脈滴注及局部應(yīng)用兩種不同給藥方式對炎癥反應(yīng)及安全性的影響。

對象與方法

一、對象

2017年2月～2020年7月期間實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人79例，根據(jù)治療方式不同分為兩組，A組41例，術(shù)中以氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔局部粉劑給藥，B組38例，術(shù)中以氨甲環(huán)酸靜脈滴注給藥。A組男16例，女25例；年齡60～78歲，平均年齡(68.52±5.80)歲；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級17例、Ⅱ級24例；疾病類型：股骨頸骨折24例，股骨頭壞死13例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良1例。B組男18例，女20例；年齡60～78歲，平均年齡(67.06±6.32)歲；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級23例；疾病類型：股骨頸骨折23例，股骨頭壞死12例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例，股骨頭壞死伴髖關(guān)節(jié)炎1例。兩組性別、年齡、ASA分級及疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：(1)初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)無凝血功能異常及嚴重心、肝、腎功能障礙，可耐受手術(shù)；(3)無氨甲環(huán)酸過敏。排除標準：有關(guān)節(jié)置換史；有血栓病史、術(shù)前雙下肢靜脈彩超檢查有血栓形成；存在結(jié)核性疾病者。

二、方法

1.手術(shù)方法：兩組均實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉，側(cè)臥位，患肢在上，經(jīng)后外側(cè)入路依次切開皮膚組織、筋膜，分離臀大肌，暴露關(guān)節(jié)囊，切除增厚攣縮的關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸及髖臼，行股骨頭脫位，截骨后取出股骨頭清理髖臼(股骨頸骨折者打開關(guān)節(jié)囊后，清理股骨殘頸，離斷圓韌帶取出股骨頭)，髖臼挫磨挫髖臼，安裝大小合適的髖臼假體，壓配髖臼以螺釘固定，顯露股骨頸，確定前傾角后開槽，擴髓，植入股骨柄假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，沖洗，關(guān)節(jié)腔置管引流，逐層縫合關(guān)閉切口。

2.用藥方法： A組于術(shù)中磨臼時、擴髓、關(guān)閉切口前，將氨甲環(huán)酸粉劑(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字H20060098，1 g/支)直接倒入腔內(nèi)，每個部位1 g；B組于手術(shù)切皮前5分鐘以氨甲環(huán)酸15 mg/kg溶于生理鹽水100 ml，靜脈滴注。

3.觀察指標：(1)圍手術(shù)期失血情況：包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、總出血量，并于術(shù)前術(shù)后進行血常規(guī)檢查，計算血紅蛋白(hemoglobin，Hb)下降值及紅細胞比容(hematocrit，Hct)下降值。術(shù)中出血量采用重量法、容積法(血液回收、吸引器容積)測量，術(shù)后引流量則直接查看引流袋中引流量，總出血量采用Nadler公式計算出血容量后根據(jù)Gross公式計算出總出血量[5]。(2)手術(shù)前后纖溶指標：分別于術(shù)前及術(shù)后48小時抽取病人外周空腹靜脈血6 ml，3 500 r/min，離心分離血漿，檢測纖維蛋白原(fibrogen，F(xiàn)g)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)水平。(3)手術(shù)前后炎癥因子：分別于術(shù)前及術(shù)后48小時抽取病人外周空腹靜脈血5 ml，3 500 r/min，離心分離血清，檢測C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計兩組術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞、切口感染等發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組圍手術(shù)期失血情況比較見表1。A組術(shù)中出血量與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組術(shù)后引流量、總出血量、Hb與Hct下降值均少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、總出血量及Hb與Hct下降值比較

2.兩組手術(shù)前后纖溶指標比較見表2。兩組術(shù)后血漿D-D、FDP、Fg水平均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間術(shù)前及術(shù)后血漿D-D、FDP、Fg比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后纖溶指標比較

3.兩組治療前后炎癥指標比較見表3。兩組術(shù)后血清CRP及TNF-α水平均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間術(shù)前及術(shù)后血清CRP及TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥指標比較

4.兩組并發(fā)癥情況比較見表4。兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、切口感染發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組并發(fā)癥比較(例%)

討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對臀部肌肉群造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)中松懈軟組織、剝離骨膜、髖臼側(cè)準備、擴大髓腔等操作造成骨面及軟組織的滲血，術(shù)后引流出血及隱性失血造成圍手術(shù)期失血量大，甚至需要輸血治療，增加輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險[6]。此外，因創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)能激活凝血系統(tǒng)，促進血栓的形成，對預(yù)后造成嚴重影響[5]。氨甲環(huán)酸的止血效果已經(jīng)得到臨床公認。本研究探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸不同給藥途徑對炎癥因子及安全性的影響。

氨甲環(huán)酸是人工合成的賴氨酸衍生物，其作用機制與賴氨酸相似，通過競爭性阻止纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附，抑制纖溶酶原的激活，防止纖維蛋白被纖溶酶原降解和溶解，達到止血的作用，被廣泛應(yīng)用于外科術(shù)中止血[7-8]。氨甲環(huán)酸目前有靜脈給藥、局部粉劑給藥、藥物鹽水紗布覆蓋給藥及引流管關(guān)節(jié)內(nèi)注射給藥，藥物鹽水紗布覆蓋給藥多為開放性冷敷，易增加對病人的刺激性應(yīng)激，引流管內(nèi)關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥方式操作相對復(fù)雜，本院應(yīng)用較少。本院以靜脈給藥及局部粉劑為主。Jules-Elysee等[9]采用雙盲隨機對照實驗比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中接受氨甲環(huán)酸靜脈給藥與局部給藥，結(jié)果表明，靜脈給藥組的失血量及住院時間多于局部給藥組。Franchini等[10]則認為，氨甲環(huán)酸靜脈給藥可有效的減少關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量及輸血率。本研究結(jié)果中兩組的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組的術(shù)后引流量、總出血量、Hb與Hct下降值均少于B組，說明氨甲環(huán)酸局部粉劑給藥對于減少隱性失血有更好的效果。分析原因是由于局部粉劑給藥，藥物直接與創(chuàng)面接觸，可發(fā)揮更優(yōu)的局部止血效果，因此能減少隱性失血。

下肢深靜脈血栓形成是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，可引起下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、瘀滯性潰瘍等，血栓形成后不穩(wěn)定脫落可造成肺動脈栓塞而引發(fā)猝死風(fēng)險。因此，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生[11-12]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生與炎癥介質(zhì)的釋放有較大關(guān)系，炎癥介質(zhì)的失活可激活血栓與凝血形成途徑，增加血栓形成風(fēng)險[13]。研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸作為止血藥物對于機體炎癥反應(yīng)無直接影響，其調(diào)控的靶點組織型纖溶酶原激活劑作用的細胞表面受體與炎癥反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)，但具體機制仍有待進一步明確[14]。本研究中兩組術(shù)后血漿D-D、FDP、Fg水平、血清CRP、TNF-α水平均較術(shù)前升高，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組下肢深靜脈血栓形成、切口感染發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明氨甲環(huán)酸靜脈給藥與局部粉劑給藥對纖溶、炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥的影響程度相當(dāng)。Sabbag等[15]回顧性分析氨甲環(huán)酸在有靜脈血栓栓塞病史關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中的應(yīng)用情況，結(jié)果顯示，未使用氨甲環(huán)酸病人與應(yīng)用氨甲環(huán)酸病人的靜脈血栓栓塞事件發(fā)生率相當(dāng)。此外，孟慶奇等[16]研究證實，單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中未應(yīng)用氨甲環(huán)酸、靜脈滴注氨甲環(huán)酸與關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸病人的血栓形成率相當(dāng)。以上結(jié)果均表明，氨甲環(huán)酸應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中的安全性較高，不增加血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜脈給藥與局部給藥均可獲得良好的止血效果，而局部給藥對減少隱性失血的效果更好，兩種給藥方式對炎癥因子的影響相當(dāng)，且安全性相近。