樊展 熊元 陳朗 閆晨晨 劉國輝

骨質(zhì)疏松人口約占我國總?cè)丝诘?%，骨質(zhì)疏松癥嚴重威脅老年人口身體健康[1]。原發(fā)性骨質(zhì)疏松是指人體內(nèi)成骨轉(zhuǎn)化能力減弱，骨形成減少，骨丟失增加，骨小梁減少，骨脆性增加，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折[2]，骨質(zhì)疏松性腰椎骨折的發(fā)病率居所有骨質(zhì)疏松性骨折之首[3]。老年人通常對疼痛感受的閾值較高，很多骨質(zhì)疏松性腰椎骨折病人未對該疾病引起足夠重視，骨折后仍堅持行走活動，從而導致疼痛進一步加劇，并且出現(xiàn)脊柱后凸畸形等嚴重并發(fā)癥。目前，對于疼痛嚴重的骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折多采用微創(chuàng)手術的方法。在微創(chuàng)手術應用早期，經(jīng)皮椎體成形術(PVP)得到廣泛應用，并取得了較好的臨床療效[4]。PVP技術是在透視下經(jīng)皮穿刺，建立通道，注入骨水泥至椎體內(nèi)，達到止痛效果，但該技術對傷椎的高度恢復效果較差。球囊擴張椎體成形術(PKP)是在 PVP的基礎上進一步升級，通過椎體內(nèi)造影劑的指引進行球囊擴張，以達到盡可能恢復傷椎高度的效果[5]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學對骨質(zhì)疏松性腰椎骨折有較豐富的治療手段，比如中醫(yī)正骨手法復位，中藥內(nèi)服，針灸療法等[6]。針灸治療因其成本較低，對病人的止痛效果較滿意，目前在病人中得到廣泛應用[7-8]。本研究探討針灸聯(lián)合PKP的臨床療效。

對象與方法

一、對象

2017年6月～2018年12月我院收治的骨質(zhì)疏松性腰椎骨折并接受PKP治療的病人47例(倫理批準號：2016-S431)。按照術后是否聯(lián)合應用針灸治療分為針灸組和單獨PKP組，針灸組23例，男性12例，女性11例，平均年齡(69.41±4.62)歲，身體體重指數(shù)(29.14±2.75)kg/m2，術前VAS評分(77.42±4.12)分；單獨PKP組24例，男性13例，女性11例，平均年齡(69.72±4.17)歲，身體體重指數(shù)(28.97±3.41)kg/m2，術前VAS評分(76.72±3.74)分，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義。納入標準：(1)有明確的骨質(zhì)疏松癥病史；(2)影像學診斷為腰椎壓縮性骨折，病人自述疼痛劇烈，且傷椎高度丟失>1/2者；(3) 年齡>65歲；(4)意識清醒，無精神障礙；(5)無嚴重的心、肝、腎功能障礙等手術禁忌證；(6)已知曉手術風險并簽署知情同意書。排除標準： 腰椎骨折合并嚴重神經(jīng)功能障礙需要進行椎管減壓；疼痛癥狀輕，且傷椎高度丟失<1/2者；無骨質(zhì)疏松癥病史；病理性骨折；年齡<65歲；患有精神疾病，不具備自主能力者；對針灸治療不耐受者；最近3個月參加過其他臨床試驗。

二、方法

1.治療方法：兩組病人均接受腰椎骨折PKP術治療。操作步驟如下：取俯臥位，墊高病人肩部及髖部，使腰部過伸，便于復位椎體。局麻下常規(guī)消毒鋪巾，術中使用C臂透視進行傷椎定位。確定穿刺點后，于傷椎兩側(cè)椎弓根2點、10點鐘方向穿刺，緩慢進針，逐層穿刺。術中即時C臂透視定位穿刺針的位置，穿刺針的理想位置應為正位片顯示在椎弓根投影中線處，側(cè)位片顯示在椎體后緣前3 cm左右。建立注射通道，并進行擴髓取傷椎組織活檢。通過使用附帶顯影劑的球囊進行傷椎的撐開復位，待骨水泥至拉絲后期，C臂定位下向傷椎內(nèi)緩慢注入適量的骨水泥，透視見骨水泥在椎體內(nèi)充盈良好，無滲漏。待骨水泥凝固后，拔出套筒，酒精消毒，無菌敷料包扎。所有病人術后絕對臥床休息1天。術后第2天在腰部支具的保護下逐漸步行，但應避免過度勞累。所有病人術后均堅持進行抗骨質(zhì)疏松治療。針灸組病人除了上述手術和康復治療以外，術后還聯(lián)合針灸治療。操作步驟如下：取俯臥位，穴位部位常規(guī)消毒。分別于腎俞穴、脾俞穴、委中穴直刺約0.5～1.0寸,使病人局部產(chǎn)生酸脹感即停止進針。同時針對腰部局部疼痛點進行針刺，行提插捻轉(zhuǎn)手法，使病人局部產(chǎn)生酸脹感。針灸治療的療程為： 術后第1個月：第1周每天1次，第2周隔天1次，第3～4周每周2次；術后2～3個月：第1周每天1次，第2周隔天1次，第3～6周每周2次；術后3～6個月：第1～4周每周2次.典型病例見圖1。兩組病人術后均接受規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，服用阿侖膦酸鈉(70 mg)，1次/周，服用12周。

2.評價方法：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、功能障礙指數(shù)(ODI)和脊柱后凸角(KA)進行臨床療效評價。VAS使用長度為100 mm的線段，兩端分別表示“無痛”(0 mm)和最劇烈的疼痛(100 mm)，評估時，讓病人用筆根據(jù)自己疼痛感受在線段上標明相應的點以表明疼痛的程度。ODI指數(shù)包括腰椎病人日常生活的10個方面：包括痛覺、自理能力、負重、行走、睡眠等，每個問題有六個選項，得分依次增高，總得分越高則障礙程度越重。脊柱后凸角是評估手術對病人后凸畸形矯正效果的重要評價指標。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.兩組病人VAS疼痛評分和ODI功能評分比較見表1。結(jié)果表明，兩組病人術后VAS評分與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術后6個月以內(nèi)，針灸組病人VAS評分優(yōu)于單獨PKP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但是在術后6～12個月的隨訪中，兩組病人的VAS評分未發(fā)現(xiàn)明顯變化(表1)。兩組病人術后ODI較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。針灸組病人在術后各個隨訪時間點ODI指數(shù)均優(yōu)于單獨PKP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人VAS疼痛評分和ODI功能評分比較

2.兩組病人脊柱后凸角比較見表2。兩組病人術前脊柱后凸角(KA)與術后相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后各個時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 兩組病人脊柱后凸角度比較(度)

3.典型病例介紹，見圖1。

討論

骨質(zhì)疏松癥是一種病因尚未明確的涉及全身多系統(tǒng)多器官的代謝性骨病，性激素對全身骨代謝過程發(fā)揮了重要的調(diào)控作用[9]。雌激素可以刺激機體降鈣素的分泌，抑制甲狀旁腺素的分泌，并增強成骨細胞分化的能力，從而使機體內(nèi)成骨活動超過破骨活動。絕經(jīng)后婦女因為體內(nèi)雌激素分泌明顯減少，導致降鈣素分泌減少，抑制了成骨細胞活性，并增強破骨細胞活性，從而使機體內(nèi)破骨活動超過成骨活動，因此骨質(zhì)疏松癥在老年女性中更加常見[10]。

腰椎壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥的一種較常見和嚴重的并發(fā)癥[11]。PVP廣泛用于臨床，并取得了滿意的臨床反饋[12]。PKP 是在PVP的基礎上進一步豐富和改進，增加了帶有顯影劑的球囊置入，通過球囊的擴張來撐開復位椎體，在相對較小的壓力下注入骨水泥。PKP具有減少骨水泥滲漏的風險,椎體高度的恢復效果好,應用安全有效[13]。PKP的止痛效果目前被認為與以下幾方面有一定關系：注入的骨水泥凝固后能夠恢復脊柱的穩(wěn)定性，并增強了椎體的強度和硬度；骨水泥的高聚合效應產(chǎn)生的熱量可灼燒椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢，對病人的疼痛癥狀的改善也有幫助；另外，骨水泥的熱毒效應可以影響血液流動，導致椎體內(nèi)神經(jīng)末梢壞死[14-15]。為提高PKP手術的安全性，在進行PKP操作時需注意幾個細節(jié)：首先，在工作通道建立和擴髓的過程中，應小心操作，避免穿破椎體前壁；其次，骨水泥的注入時間須嚴格把握，最佳注入時機應選擇在拉絲后期；如果術中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，應馬上停止注入。

針灸加入聯(lián)合治療的適應證需嚴格把握。針灸治療是我國傳統(tǒng)醫(yī)學非常重要的一部分，針灸治療在鎮(zhèn)痛的臨床療效已得到廣泛認可[16]。腰椎骨折病人主要經(jīng)受兩方面的疼痛刺激，一方面來自骨折部位出血炎性刺激，另一方面來自脊柱由于骨折導致穩(wěn)定性喪失，導致椎旁肌肉保護牽拉，從而產(chǎn)生的炎性刺激，導致病人傷后疼痛感覺劇烈。經(jīng)過PKP的手術治療，脊柱的穩(wěn)定性雖然得到了恢復，但也僅僅解決了骨折局部部位的出血炎性刺激，對椎旁外軟組織肌肉的炎性刺激并沒有很好處理。因此，長時間的椎旁肌肉炎性刺激是造成部分病人術后腰背部疼痛緩解不佳的主要原因。本研究中，我們嘗試通過針灸治療來強化PKP治療后的鎮(zhèn)痛效果，改善部分病人的殘余腰痛。針灸通過對穴位進行刺激，補益先天與后天，促使先天充足,進而改善脾胃，精、髓化生有根，最終對骨質(zhì)不斷生成提供良好的前提條件，同時能夠有效預防病情反復[17]。針灸還可抑制骨吸收，提高骨密度，減少骨破壞，進而緩解疼痛，延緩骨丟失，改善骨質(zhì)疏松性疼痛[18]。針灸治療還具有活血化瘀、強筋壯骨、行氣止痛及疏通筋脈的作用。有研究表明，結(jié)合針灸治療后，可明顯緩解骨質(zhì)疏松性腰椎骨折病人的疼痛癥狀，改善血液循環(huán)，為骨折愈合奠定基礎[19]。本研究結(jié)果表明，配合傳統(tǒng)針灸療法，針灸組病人在術后早期(6個月內(nèi))疼痛改善程度好于單獨PKP組，雖然在中遠期的疼痛評分上兩組無統(tǒng)計學的差異，但在ODI功能指數(shù)方面卻呈現(xiàn)出統(tǒng)計學差異，說明針灸組術后早期疼痛緩解更佳，利于病人生理機能的恢復，便于病人早期進行康復鍛煉。

針灸聯(lián)合PKP治療骨質(zhì)疏松性腰椎骨折的臨床效果較單獨PKP治療更佳。該方法可以更好地改善病人早期的腰背部疼痛，利于病人術后早期的快速康復。本研究隨訪時間較短，病例樣本較小，為單中心研究，有可能存在選擇性偏倚，期待下一步多中心、多樣本研究。