胡中海 譚蔚越

（重慶市合川區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)腎病科，重慶 401520）

動靜脈內(nèi)瘺是透析用血管通路的最優(yōu)選方式，維護(hù)其意義重大，傳統(tǒng)維護(hù)方式包括常規(guī)鍛煉，熱敷，局部紅外線照射等。中醫(yī)認(rèn)為反復(fù)穿刺傷導(dǎo)致局部脈絡(luò)瘀阻，血行不暢，不通則痛；氣血運行不暢，凝聚肌膚，津液輸布受阻局部發(fā)熱則腫脹，瘀血內(nèi)蘊，瘀血阻滯則局部紅腫，治療應(yīng)活血化瘀通絡(luò)，消腫散瘀止痛，托毒生肌為原則。曾有學(xué)者研究桃紅四物湯可預(yù)防深靜脈血栓形成，可抗炎消腫，減輕局部肌肉痙孿，腫脹，加速IL-17介導(dǎo)的炎性產(chǎn)物的清除，從而促進(jìn)骨折愈合[1]。也有報道桃仁，紅花，黃芪能改善血液循環(huán)，降低血液黏稠度，減少血栓形成；地龍具有溶栓、抗凝的作用，從而應(yīng)用于治療冠心病心絞痛[2]。本次研究中，使用外用四物護(hù)瘺酊對AVF進(jìn)行局部外敷，可起到消腫止痛、活血化瘀、托毒生肌之功，對促進(jìn)新生內(nèi)膜增生，血管重塑促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，減少局部血栓形成導(dǎo)致管腔狹窄提供基礎(chǔ)支持。從而提高內(nèi)瘺的血流量，延長內(nèi)瘺使用壽命。本研究以30例血液透析患者作為研究對象，探究外用四物護(hù)瘺酊維護(hù)血液透析用動脈內(nèi)瘺的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以重慶市合川區(qū)中醫(yī)院于2020年1月至12月收治的血液透析患者30例作為研究對象，以隨機數(shù)字表法進(jìn)行分組，分成對照組和試驗組，各15例。對照組患者通過常規(guī)物理治療，試驗組患者在對照組的基礎(chǔ)上，通過外用四物護(hù)瘺酊進(jìn)行治療。試驗組中男性9例，女性6例；患者年齡35～64歲，平均年齡（49.16±12.89）歲；血栓大小為（7.26±1.16） mm。對照組中男性10例，女性5例；患者年齡36～66歲，平 均 年 齡（49.57±12.96）歲；血 栓 大 小 為（7.29±1.15） mm。兩組患者一般資料，包括性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒盎颊呒覍倬炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)重慶市合川區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新建內(nèi)瘺成功，術(shù)后1周，內(nèi)瘺震顫明顯，內(nèi)瘺雜音響亮；②內(nèi)瘺建立12周以上，常規(guī)物理治療，熱敷等促內(nèi)瘺成熟手段處理內(nèi)瘺成熟不良者；③內(nèi)瘺狹窄：內(nèi)瘺超過12周且成熟，但之后使用期間出現(xiàn)血流量不能滿足血液透析，超聲提示有狹窄，血栓形成者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重血管內(nèi)膜增生，血管條件差，未成功建立內(nèi)瘺者；②血栓形成致內(nèi)瘺血流量小于300 mL/min，不能滿足透析，或血栓形成致內(nèi)瘺閉塞者；③有精神異?；虿辉负献髡?；④孕婦或哺乳期婦女。

1.2 方法 對照組患者通過常規(guī)物理治療，試驗組患者在對照組的基礎(chǔ)上，通過外用四物護(hù)瘺酊進(jìn)行治療。常規(guī)物理治療：術(shù)前鍛煉手術(shù)側(cè)靜脈，方法為握緊拳頭，做握、松拳運動，持續(xù)1 min/次，3次/d，術(shù)后早期抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體，促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹，保持敷料清潔干燥，及時處理局部滲血，換藥1次/3 d，術(shù)后10～14 d拆線，加強功能鍛煉以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，術(shù)后3 d拆線前反復(fù)握空心拳，3～4次/d，10 min/次。拆線后反復(fù)握空心拳，3～4次/d，10 min/次。穿袖口寬松衣服，不提重物，不配戴手表。每日早中晚及睡前監(jiān)測內(nèi)瘺雜音，震顫各1次。外用四物護(hù)瘺酊方法：藥方組成為桃仁15 g，紅花15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，地龍20 g，乳香10 g，沒藥10 g，肉桂6 g，黃芪20 g。取6付飲片放入玻璃瓶密封容器中，加入75%酒精500 mL密封浸泡半月。取其上層清亮酊劑。取4塊清潔紗布覆蓋AVF，采用噴灑護(hù)瘺酊約10 mL使無菌紗布完全濕透，涂敷至無菌紗布干燥，藥物完全吸收為止，3次/d，早中晚各1次。療程1個月。并配合局部熱敷更佳。注意事項：在用藥期間忌食辛辣、冰冷的食物，避風(fēng)寒、調(diào)情志、慎起居。使用時避免與食物混合，避免內(nèi)服。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者的內(nèi)瘺成熟時間、內(nèi)瘺血流量、動靜脈內(nèi)徑、血栓大小進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，試驗組患者的內(nèi)瘺成熟時間、內(nèi)瘺血流量、動靜脈內(nèi)徑、血栓等指標(biāo)均優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療指標(biāo)比較情況（）

表1 兩組患者的治療指標(biāo)比較情況（）

組別 例數(shù) 內(nèi)瘺成熟時間（周） 內(nèi)瘺血流量（mL/min） 動靜脈內(nèi)徑（cm） 血栓大?。╩m）試驗組 15 3.16±0.23 689.51±50.18 0.78±0.10 2.13±0.84對照組 15 5.48±0.52 601.59±54.79 0.58±0.16 4.51±0.91 t值 15.803 4.583 4.105 7.443 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

自體動靜脈內(nèi)瘺為目前臨床公認(rèn)的尿毒癥患者首選的血液透析通路，它是保證透析順利和透析充分的關(guān)鍵，也是透析患者賴以生存的生命線[4]。但是隨著人口的老齡化，糖尿病和高血壓的發(fā)病率的升高，老年腎衰竭和高血壓動脈硬化患者越來越多，靜脈纖細(xì)、耗竭、難以建瘺的情況也日益增多，動靜脈內(nèi)瘺的各種并發(fā)癥如內(nèi)瘺成熟不良、血管狹窄、血栓形成等仍不可避免。因此，如何維護(hù)自體動靜脈內(nèi)瘺是透析護(hù)理工作者面臨的重要課題。

內(nèi)瘺的維護(hù)大多都集中在穿刺前的保護(hù)和穿刺后如何治療相關(guān)的并發(fā)癥。而對于臨床的護(hù)理人員來說，提高動靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)，包括內(nèi)瘺的穿刺針大小、類型、穿刺方向、穿刺手法的選擇等都是影響其內(nèi)瘺生存期限的重要因素[5]。目前臨床上使用的穿刺針基本選用較細(xì)的17G針頭穿刺，對局部組織損傷較小，疼痛感輕，而且拔針后止血快、針孔小、愈合快[6]。

目前在維護(hù)動靜脈內(nèi)瘺方面，雖然方法很多，也可取得一定的臨床療效。多數(shù)采用多種方法聯(lián)合使用，但無統(tǒng)一的使用規(guī)范和使用原則，也沒有明確的專家共識，給臨床的實際工作帶來了不便。而且很多AVF到最后常需采用手術(shù)干預(yù)，導(dǎo)致透析患者置管率高，血管資源耗竭，患者的經(jīng)濟(jì)壓力增加[7]。四物護(hù)瘺酊采用中醫(yī)方劑，配制及使用方法簡單，可重復(fù)操作性強，其主要由桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、黃芪，地龍、乳香、沒藥、肉桂組成。于75%的酒精中泡制1月后制作為酊劑。其中桃仁、紅花活血化瘀；當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；芍藥養(yǎng)血和營；川芎活血行氣、調(diào)暢氣以助活血之功；加用黃芪托毒生?。坏佚埱鍩嶂汞d、通經(jīng)活絡(luò)；乳香、沒藥消腫止痛、收斂生肌、清熱解毒、殺蟲止癢；肉桂補元陽、通血脈并具有消炎、殺菌之功?？梢酝ㄟ^外用起到消腫止痛、活血化瘀、托毒生肌的效果，從而促進(jìn)新生內(nèi)膜增生，血管重塑促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，改善內(nèi)瘺功能不良，減少局部血栓形成導(dǎo)致管腔狹窄，提高內(nèi)瘺的血流量，延長內(nèi)瘺使用壽命[8]。

綜上所述，通過外用四物護(hù)瘺酊對血液透析患者進(jìn)行維護(hù)，可有效縮短內(nèi)瘺成熟時間，增加內(nèi)瘺血流量及動靜脈內(nèi)徑，減小血栓，應(yīng)用效果顯著，值得推廣。