吳敏 張?jiān)伱? 宋凌霞 令狐玉雙

【摘 要】 目的：系統(tǒng)性評(píng)價(jià)中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱的有效性及安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索CNKI、Wan Fang Data、CBM、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library和Web of Science數(shù)據(jù)庫，獲取有關(guān)中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），檢索時(shí)間限制為建庫至2020年6月。由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入9個(gè)RCT，包括治療組患者447例和對(duì)照組患者446例。分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，中藥熏蒸能有效治療促進(jìn)中風(fēng)后痙攣性偏癱患者功能的恢復(fù)（RR=1.98，95% CI 1.26～3.10，P<0.01），改善患者的痙攣狀態(tài)（MD=-0.35，95% CI-0.52～-0.18，P<0.01），提高患者的日常生活能力（MD=6.01，95% CI 0.95～11.06，P<0.05）及生活質(zhì)量（MD=8.24，95% CI6.52～9.96，P<0.01），改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，F(xiàn)ugl-meyer評(píng)分（MD=6.09，95% CI4.49～7.70，P<0.01）與MAS評(píng)分（MD=2.38，95% CI 1.39～3.37，P<0.01）差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：研究表明中藥熏蒸可提高治療腦卒中后痙攣性偏癱的有效性及安全性。

【關(guān)鍵詞】 中藥熏蒸;腦卒中;痙攣性偏癱;系統(tǒng)評(píng)價(jià);Meta分析

【中圖分類號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）08-0059-06

Abstract：Objective To systematically evaluate the effectiveness and safety of traditional Chinese medicine fumigation in the treatment of spastic hemiplegia after stroke.Methods Computer search of CNKI， Wan Fang Data， CBM， VIP， PubMed， EMbase， The Cochrane Library， and Web of Science databases to collect randomized controlled trials （RCTs） related to the treatment of spastic hemiplegia after stroke with traditional Chinese medicine fumigation.The search time limit is from the construction Library until June 2020.After 2 reviewers independently screened the literature， extracted data and evaluated the risk of bias， the RevMan 5.4 software was used for Meta analysis.Results A total of 9 RCTs were included， including 447 patients in the treatment group and 446 patients in the control group.The analysis results show that compared with the control group， traditional Chinese medicine fumigation can effectively promote the functional recovery of patients with spastic hemiplegia after stroke （RR=1.98， 95% CI 1.26～3.10，P<0.01）， and improve the patients spasticity （MD=-0.35， 95 % CI-0.52～-0.18，P<0.01）， improve the patients ability of daily living （MD=6.01， 95% CI 0.95～11.06，P<0.05） and quality of life （MD=8.24， 95% CI6.52～9.96，P<0.01）， and improve the patients motor function， Fugl-meyer score （MD=6.09， 95% CI 4.49～7.70，P<0.01） and MAS score （MD=2.38， 95% CI 1.39～3.37，P<0.01） the differences are statistically significant.Conclusion Current evidence shows that traditional Chinese medicine fumigation can improve the effectiveness and safety of treating spastic hemiplegia after stroke.

Key words：Fumigation of Traditional Chinese Medicine; Stroke; Spastic Hemiplegia; Systematic Review; Meta Analysis

腦卒中又稱腦血管意外或中風(fēng)，是一種常見的急性腦血管性病變，且發(fā)病率、死亡率及致殘率較高[1-2]。研究表明，89.0%患者中風(fēng)發(fā)病后會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中以痙攣性偏癱最為常見，主要表現(xiàn)為肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)、淺反射減少或消失等，嚴(yán)重影響患者偏癱肢體的康復(fù)[3-5]。目前，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于痙攣性偏癱的治療主要采用針灸、針刺、推拿配合功能鍛煉等方法，缺乏中藥熏蒸改善卒中后痙攣性偏癱的臨床證據(jù)。本研究旨在評(píng)價(jià)中藥熏蒸對(duì)腦卒中后痙攣性偏癱患者的療效，為腦卒中后痙攣性偏癱患者臨床實(shí)施中藥熏蒸提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、Wan Fang Data、CBM、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library和Web of Science數(shù)據(jù)庫，匯總中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱的RCT，檢索時(shí)限均從建庫至2020年6月。檢索采用主題詞和自由詞相組合的方式。中文檢索詞包括：熏、熏法、熏療、熏洗、中藥熏洗、蒸、蒸法、蒸療、熏蒸、中藥熏蒸、中風(fēng)、卒中、痙攣性癱瘓、痙攣狀態(tài)。英文檢索詞包括：traditional Chinese medicine fumigation、fumigation、herbal fumigation、fume cleaning、herbal steaming、washing、fuming、stroke、cerebrovascular disorders、spastic paralysis 、spastic hemiplegia等;

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 研究設(shè)計(jì) 基于中藥熏蒸治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.1.2 研究對(duì)象 ①符合中醫(yī)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及西醫(yī)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]中腦梗死、腦出血或中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②被診斷為腦卒中后痙攣性偏癱的患者;③性別、年齡、種族、國籍不限。

1.2.1.3 干預(yù)措施 治療組以中藥熏蒸療法為主，可佐以其它治療方法;對(duì)照組采用非中藥熏蒸療法。

1.2.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①臨床療效;②Fugl-meyer評(píng)分;③Ashworth評(píng)分;④Barthel指數(shù)評(píng)分;⑤ADL評(píng)分;⑥MAS評(píng)分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn);②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、同人群的重復(fù)研究或報(bào)道;③無法獲取全文或聯(lián)系作者無果的文獻(xiàn);④無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 采用NoteExpress軟件根據(jù)文獻(xiàn)的發(fā)表年份、作者、標(biāo)題及發(fā)表期刊進(jìn)行查重;由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，當(dāng)雙方意見不統(tǒng)一時(shí)，通過討論或與第三方協(xié)商解決，必要時(shí)咨詢統(tǒng)計(jì)學(xué)專家進(jìn)行指導(dǎo)。若納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)存有缺失，可通過電話及E-mail的方式與原始研究作者獲取聯(lián)系對(duì)本研究重要的信息。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 最終納入的文獻(xiàn)由2位評(píng)價(jià)者按照J(rèn)uni對(duì)RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]獨(dú)立完成，采用Jadad質(zhì)量記分法，若評(píng)分為2分以下，為低質(zhì)量研究;3分以上則評(píng)定為高質(zhì)量研究。雙方交叉核對(duì)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用RevMan 5.3軟件統(tǒng)計(jì)分析所提取的數(shù)據(jù)。采用比值比（odds ratio，OR）與加權(quán)均數(shù)差（weighted mean diffidence，WMD）作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，若P>0.1且I2<50%說明該研究結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型;反之，說明該研究結(jié)果存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分。進(jìn)行敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，潛在的發(fā)表偏倚采用Egger等[9]漏斗圖（funnel plot）進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)577篇，篩選后最終納入9個(gè)RCT [10～18]，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果如圖1所示。

2.2 納入研究的基本特征 本研究共納入9篇文獻(xiàn)，包括893例患者，其中治療組447例，對(duì)照組446例。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的9篇研究中，高質(zhì)量文獻(xiàn)1篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)8篇;其中6篇交代了具體的隨機(jī)方法（隨機(jī)數(shù)字表法），1篇未對(duì)隨機(jī)方法進(jìn)行詳細(xì)描述，1篇以入院順序進(jìn)行隨機(jī)，1篇未提到隨機(jī)方法;所有研究均未提及分配隱藏及盲法，僅有1篇交待失訪、脫落或剔除。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量及 Jadad 質(zhì)量評(píng)分匯總，見表 2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率 共納入5個(gè)研究[10-13，15]，包括536例患者，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱的有效率方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.98，95% CI（1.26～3.10），P<0.01]。如圖2所示。

2.4.2 Fugl-meyer評(píng)分 共納入5個(gè)研究[10，12，14-16]，包括538例患者，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱 Fugl-meyer評(píng)分比較方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.09，95% CI （4.49～7.70），P<0.01]。如圖3所示。

2.4.3 Ashworth評(píng)分 共納入5個(gè)研究[10，12，16-18]，包括575例患者，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱Ashworth評(píng)分比較方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.35，95% CI（-0.52～-0.18），P<0.01]。如圖4所示。

2.4.4 Barthel指數(shù) 共納入6個(gè)研究[10，12，15-18]，包括635例患者，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱Barthel指數(shù)評(píng)分比較方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.24，95% CI（6.52～9.96），P<0.01]。如圖5所示。

2.4.5 ADL評(píng)分 共納入2個(gè)研究[11，14]，包括190例患者，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱ADL評(píng)分比較方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.01，95% CI （0.95～11.06），P<0.05]。如圖6所示。

2.4.6 MAS評(píng)分 共納入2個(gè)研究[17-18]，包括187例患者，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療腦卒中后痙攣性偏癱MAS評(píng)分比較方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.38，95% CI （1.39～3.37），P<0.01]。見圖 7。

2.5 敏感性分析 采用逐一剔除的方法對(duì)上述結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)剔除前后所得結(jié)果無較大變化，提示敏感性低，分析結(jié)果穩(wěn)定性較高。

2.6 安全性分析 納入的9個(gè)研究中，僅有3個(gè)研究對(duì)中藥熏蒸的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行報(bào)道，其中1個(gè)研究在文中報(bào)道沒有發(fā)生不良反應(yīng)，另外2個(gè)研究對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行詳實(shí)報(bào)道：治療組有2例出現(xiàn)頭暈、心悸，1例出現(xiàn)輕微皮疹，對(duì)照組3例出現(xiàn)輕微頭暈、頭痛，2例出現(xiàn)便秘，可以看出治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

3 討論

痙攣性偏癱是中風(fēng)后常見的功能障礙之一[19]，是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷使脊髓和腦干反射亢進(jìn)而出現(xiàn)的肌張力異常增高[20]。目前，西醫(yī)治療多采用注射 A型肉毒毒素或口服巴氯芬等抗痙攣劑的方法[21-22]，但其價(jià)格昂貴且患者易出現(xiàn)不良反應(yīng)。中藥熏蒸屬于中醫(yī)外治療法，其對(duì)腦卒中后痙攣性偏癱的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：①中藥熏蒸利用溫度、藥物和機(jī)械的三重作用，刺激皮膚神經(jīng)末梢感受器，促進(jìn)炎性物質(zhì)等致痛物質(zhì)的代謝排出，有利于降低因疼痛引起的反射性肌緊張，有助于康復(fù)鍛煉的實(shí)施[23-24];②采用溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的藥物進(jìn)行熏蒸，充分發(fā)揮了藥力和熱力的雙重作用，其能使Golji腱器官活性化，抑制γ纖維活動(dòng)性，促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，減輕肌痙攣，從而改善肢體功能的作用[25-26]。Meta分析結(jié)果表明，中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱患者具有較好的療效，且安全、不良反應(yīng)發(fā)生率低。

本研究還存在一定局限性：①研究?jī)H檢索中英文文獻(xiàn)，且只納入了中文研究;②納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量太少，且各研究的干預(yù)措施不一致，可能影響結(jié)論的可信度;③納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量較低，均未對(duì)盲法實(shí)施、分配隱藏作相關(guān)描述，僅1個(gè)研究報(bào)道了退出與失訪病例情況;④由于納入的研究較少，故未估計(jì)發(fā)表偏倚。

綜上所述，中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱在各方面表現(xiàn)治療組均優(yōu)于對(duì)照組，提示中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性偏癱有積極療效，且安全、不良反應(yīng)少。本研究受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究予以驗(yàn)證，為更好地指導(dǎo)臨床治療中風(fēng)后痙攣性偏癱提供更加可靠的循證依據(jù)。

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（收稿日期：2020-10-06 編輯：程鵬飛）