韓暢 王寒 肖勇洪

【摘 要】 目的：通過薈萃分析系統(tǒng)評價針刺聯(lián)合中藥治療痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：檢索PubMed、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、 中國學術(shù)文獻總庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）及萬方數(shù)字化期刊庫（WANFANG DATA）等數(shù)據(jù)庫，并篩選自數(shù)據(jù)庫建立至2020年8月的針刺聯(lián)合中藥治療痛風性關(guān)節(jié)炎的RCT文獻，通過Cochrane風險評價工具評估風險偏倚，使用Rev Man 5.3 軟件進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：共納入7篇相關(guān)RCT文獻，總樣本量為500例，試驗組253例，對照組247例。分析結(jié)果顯示：針刺聯(lián)合中藥治療痛風性關(guān)節(jié)炎的總有效率更高（OR=5.95，95%CI=[3.27，12.57]，P<0.00001），在降低血尿酸方面具有一定的臨床優(yōu)勢（MD=53.09，95%CI=[-71.95，-35.19，12.57]P<0.00001）。結(jié)論：針刺聯(lián)合中藥治療痛風性關(guān)節(jié)炎比較純西藥治療有一定的臨床優(yōu)勢，但仍需大樣本、更深層次的臨床隨機對照試驗提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 痛風性關(guān)節(jié)炎;針刺聯(lián)合中藥;隨機對照試驗;Meta分析

【中圖分類號】R684.3 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2021）08-0051-04

Abstract：Objectives To systematically evaluate the clinical efficacy about acupuncture with traditional Chinese medicine of treating gouty arthritis.Methods Retrieve and screen literature with Databases such as PubMed， The Cochrane Library， CBM， CNKI， VIP and WANG FANG DATA by computer to find randomized controlled trials （RCT） of treating gouty arthritis with combined acupuncture and traditional Chinese medicine（since the establishment of the databases to December August 2020）.And using software RevMan 5.3 to assessed the risk of bias and analyzed the data.Results 7 RCT articles with 500 sample cases were included， including 253 experimental groups and 247 control groups.Meta-analysis showed that the acupuncture combined with herbs are more effective than western medicine（OR=5.95，95%CI=[3.27，12.57]，P<0.00001），and has certain clinical advantages on reduce UA（MD=53.09，95%CI=[-71.95，-35.19，12.57]P<0.00001）.Conclusion Acupuncture combined with traditional Chinese medicine have some advantages than western medicine alone on treating Gouty Arthritis，but it still needs amounts samples and deeper research to verify.

Key words：Gouty Arthritis; Acupuncture Combined with Traditional Chinese Medicine; Randomized Controlled Trial; Meta-analy

痛風性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis）是一類由于嘌呤代謝異常導致尿酸鹽沉積在人體各組織的疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)處的紅腫、灼痛等炎癥反應，影響患者日常生活，常伴發(fā)高脂血癥、糖尿病、高血壓等代謝性疾病[1]，嚴重者可導致殘疾。痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀與人體尿酸水平直接相關(guān)[2]，導致高尿酸血癥的原因分別為尿酸生成異常增多和尿酸排泄異常減少[3]。

在痛風性關(guān)節(jié)炎的治療中，中西醫(yī)均提倡低嘌呤飲食、多飲水、適量運動、控制體重為基礎(chǔ)治療，在急性發(fā)作期，西醫(yī)常使用秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素以消炎鎮(zhèn)痛，緩解急性癥狀;降尿酸的治療中采取抑制尿酸生成與促進尿酸排泄兩種方法，如非布司他、苯溴馬隆等藥物[4]，但運用以上西藥治療痛風有一定的胃腸道反應、過敏風險和肝腎功能損傷[5]。痛風在中醫(yī)學中屬于“痹證”范疇，治療上多運用中藥、針灸從清熱利濕、健脾化痰、培補肝腎等方面著手[6]，具有有效率高、不良反應低的特點，可以提高治療痛風的療效。研究表明針灸可以改調(diào)節(jié)體內(nèi)異常神經(jīng)遞質(zhì)與炎性分泌物，從而達到消腫止痛的效果[7]。文章對針藥結(jié)合治療痛風性關(guān)節(jié)炎的文獻進行Mate分析，以期為該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 不限發(fā)表形式及語言的評價針刺聯(lián)合中藥治療痛風性關(guān)節(jié)炎的隨機對照試驗（盲法不做要求）;研究對象符合痛風性關(guān)節(jié)炎診斷;研究對象不受年齡、性別、種族的限制;試驗組干預為任何類型的針刺配合中藥療法，對照組為單純西藥治療;觀察指標主要為總有效率（包括痊愈、顯效、有效），次要為指標為血尿酸（UA）。

1.2 文獻排除標準 非RCT類型文章;研究對象為未明確診斷為痛風性關(guān)節(jié)炎;試驗組或?qū)φ战M為多種治療方法無法評判是否為針刺配合中藥、單純西藥起效;觀察指標不合理;重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻檢索 文獻來源：經(jīng)過檢索 PubMed、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國學術(shù)文獻總庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）及 萬方數(shù)字化期刊庫（WANFANG DATA ）等數(shù)據(jù)庫，搜索有關(guān)針刺聯(lián)合中藥治療痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床隨機對照試驗，檢索日期從各數(shù)據(jù)庫建立至2020年8月。中文檢索詞：以“痛風性關(guān)節(jié)炎”“痛風”為主題詞，運用布爾邏輯搭配“針刺”“針灸”“中藥”“隨機對照實驗”等關(guān)鍵詞。英文檢索詞：以“gout””gouty arthritis”為主題詞，運用布爾邏輯及相應截詞符號搭配“acupuncture”“traditional Chinese medicine””RCT””herb”等關(guān)鍵詞。檢索策略：由2人依據(jù)設(shè)立標準，獨立檢索以上數(shù)據(jù)庫，通過閱讀對所檢索出文獻進行納入與排除。2名研究員分別將納入文獻的樣本量、干預方法、觀察指標等進行表格整理，檢索及整理工作完成后2人進行表格比對，出現(xiàn)分歧時由第三方相關(guān)專家決定是否納入。

1.4 文獻質(zhì)量評價 對所納入文獻的隨機方法、盲法、偏倚等均采用Cochrane 推薦的“偏倚風險評估”工具進行偏倚風險評估。

1.5 統(tǒng)計學方法 分別從納入分析文獻中提取相關(guān)數(shù)據(jù)并制作表格，文獻數(shù)據(jù)應用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。本研究分析文獻均為RCT，觀察指標為二分類數(shù)據(jù)（疾病治療有效率），采用比值比（odd rates，OR），95% 可信區(qū)間（CI）表示。對納入研究文獻進行異質(zhì)性檢驗，當I2≤ 50% 則采用固定效應模型分析;I2>50% 時說明研究結(jié)果存在異質(zhì)性， 此時應采用隨機效應模型分析，并通過敏感性分析以評估其可信度。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索納入情況 2名研究員通過數(shù)據(jù)庫共檢索文獻83篇，排除綜述類、系統(tǒng)評價類、重復發(fā)表及非RCT文獻60篇;排除試驗組或?qū)φ战M不符合研究設(shè)計（無法評判起效主要因素）文獻16篇，最終納入進行Meta分析文獻7篇[8-14]。文獻篩選流程圖如圖1所示。

2.2 納入文獻質(zhì)量評價 最終納入Meta分析的7篇文獻均為符合試驗設(shè)計，觀察結(jié)果為治療總有效率和血尿酸水平的RCT文獻，通過觀察納入文獻的樣本量、隨機方法、療程、盲法和是否有中途退出進行文章質(zhì)量評價，見表1。

2.3 納入文獻的風險偏倚評價 對納入分析的文獻均采用Cochrane推薦的“風險偏倚評估工具”進行風險偏倚評估。在納入的7篇RCT文獻中，3篇[10-11，13]文獻采用隨機數(shù)字表法進行隨機分組，1篇[12]文獻采用就診日期奇偶性進行隨機，其余3篇均提及隨機，但未闡述具體隨機方法。納入分析文獻的文獻均未提及盲法與分配隱藏，無脫落病例，無不良反應描述。風險偏倚圖如圖2所示。

3 Meta分析結(jié)果

納入研究的7篇治療痛風性關(guān)節(jié)炎的RCT文獻均以總有效率為主要結(jié)局指標，共納入500例研究，其中以針刺聯(lián)合中藥為試驗組的共253例，以單純西藥治療為對照組共247例。在總有效率的統(tǒng)計學分析中，異質(zhì)性檢驗I2=0%，P=0.94，表示兩組試驗內(nèi)核一致，具有低異質(zhì)性，采用固定效應模型。在Meta分析總有效率的森林圖（圖3）中，結(jié)果顯示（OR=5.95，95%CI=[3.27，12.57]，P<0.00001），即表明針刺聯(lián)合針灸（試驗組）治療痛風性關(guān)節(jié)炎優(yōu)于西藥治療（對照組）。

納入研究的7篇RCT文獻均以觀察血尿酸水平為第二結(jié)局指標， 在森林圖中（圖4）異質(zhì)性的檢驗中（P<0.00001;I2=60%），提示在評價降低血尿酸濃度的療效中異質(zhì)性較大，需探討異質(zhì)性來源。但（MD=53.09，95%CI=[-71.95，-35.19，12.57]P<0.00001）仍表明在減低血尿酸濃度方面針刺聯(lián)合中藥優(yōu)于純西藥治療。

4 討論

國內(nèi)痛風的流行病學調(diào)查目前尚不充分，在1%～3%范圍內(nèi)，且在全球范圍內(nèi)有升高趨勢[15]，西藥治療痛風性關(guān)節(jié)炎在急性期與慢性期均存在一定的胃腸道或腎功能、心血管方面的不良反應。中藥治療則具有整體調(diào)節(jié)、減少復發(fā)頻率、減輕毒副作用等優(yōu)點[16]。在動物實驗方面，陳虹屹等[17]得出結(jié)論，表明對高尿酸血癥的小白鼠進行針刺治療可有效抑制尿酸生成。 結(jié)合本次Meta分析，可證實針刺聯(lián)合中藥痛風性關(guān)節(jié)炎的治療上優(yōu)于西藥治療，給痛風患者提供安全、有效的選擇。

在本次研究存中仍存在一些局限性：本研究僅納入7篇RCT文獻，總樣本量僅500例;在納入文獻中隨機方法、分配隱藏及盲法方面不夠完善，在一定程度上影響風險偏倚;在尿酸指標的異質(zhì)性檢驗中提示異質(zhì)性較高，影響因素可能有患者年齡、性別、服用不同中藥、針刺不同穴位、療程長短等方面，未做進一步探究。本研究雖在一定程度上證實針刺聯(lián)合中藥治療痛風性關(guān)節(jié)炎的有效性，但仍期待在今后循證醫(yī)學研究中納入更大樣本量、研究方法更完善、探究更細致的臨床隨機對照試驗。

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（收稿日期：2020-10-15 編輯：程鵬飛）