韓 燁，冀 然，付佳平

（吉林大學(xué) 哲學(xué)社會(huì)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

一、問(wèn)題的提出

20 世紀(jì)90 年代以來(lái)關(guān)于福利多元主義的理論研究不斷深入，西方學(xué)者將帶有強(qiáng)烈“社會(huì)導(dǎo)向”的福利多元主義理論投射至社會(huì)政策，在需求總量最高的養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域總結(jié)出不同的“養(yǎng)老服務(wù)供給多元主體模式”以考察理論應(yīng)用于實(shí)踐的實(shí)效。伊瓦斯（Evers）將福利多元主義應(yīng)用于老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的研究中，并聯(lián)合斯維特里克（Svetlik）、約翰遜（Johnson N）、沃克（Walker）等學(xué)者，對(duì)奧地利、加拿大、芬蘭、法國(guó)、德國(guó)、意大利、英國(guó)等14個(gè)國(guó)家（地區(qū)）的養(yǎng)老體系進(jìn)行了分析，提出以“民營(yíng)化”為導(dǎo)向，多元整合老年照料的基本路徑。［1］研究顯示老年照護(hù)項(xiàng)目中需要強(qiáng)調(diào)多元部門的平衡以及不同部門的協(xié)作。隨后，平克（Pinker）提出應(yīng)發(fā)揮非正式照顧在養(yǎng)老服務(wù)模型中的作用，強(qiáng)調(diào)私營(yíng)企業(yè)與志愿服務(wù)的作用。［2］達(dá)爾伯格（Dahlberg）對(duì)瑞典社會(huì)中養(yǎng)老服務(wù)供給的研究顯示非營(yíng)利組織的運(yùn)作并不能完全替代法定服務(wù)（政府供給），而只是在不同層面對(duì)法定服務(wù)的補(bǔ)充，非營(yíng)利組織的互補(bǔ)理論比替代理論更有充足的實(shí)證支持。［3］20 世紀(jì)末受新公共管理思潮和女權(quán)運(yùn)動(dòng)的影響，西方國(guó)家開始進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化改革?！八接谢薄岸嘣钡汝P(guān)鍵詞成為養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化改革中討論的主流，對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)供給的分析集中于福利國(guó)家財(cái)政危機(jī)、女性進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)等背景。這一時(shí)期，雖然對(duì)養(yǎng)老服務(wù)供給主體的結(jié)構(gòu)分工有諸多觀點(diǎn)，但以下研究結(jié)論還是達(dá)成了共識(shí)：第一，作為介于制度型福利與剩余型福利供給形態(tài)之間的中間道路，學(xué)者們主張廢除養(yǎng)老服務(wù)供給主體的唯一性，突出“分權(quán)”與“參與”。第二，要求國(guó)家、市場(chǎng)、家庭、社會(huì)組織等多元主體承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)的供給責(zé)任，政府在服務(wù)供給中的責(zé)任具有無(wú)可替代性，但要突出強(qiáng)調(diào)“非政府力量”的積極參與，彌補(bǔ)政府撤出后留下的“福利供給真空”。

隨著“社會(huì)福利社會(huì)化”的提出，西方社會(huì)政策的理論思潮進(jìn)一步影響國(guó)內(nèi)學(xué)者在養(yǎng)老服務(wù)供給領(lǐng)域的研究。自2013 年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》以來(lái)，政府、市場(chǎng)、非營(yíng)利組織和家庭的福利責(zé)任架構(gòu)成為學(xué)者們研究的核心議題，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參與養(yǎng)老服務(wù)供給成為焦點(diǎn)。學(xué)者普遍認(rèn)為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)具有重要作用。政府應(yīng)該通過(guò)稅收政策的有效激勵(lì)來(lái)發(fā)揮民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)供給中的作用。［4］民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)將緩解現(xiàn)階段我國(guó)養(yǎng)老保障的壓力，一方面能夠提供老年生活照料和護(hù)理服務(wù)，［5］另一方面能夠?yàn)槔夏耆颂峁┗顒?dòng)和參與社會(huì)的機(jī)會(huì)，使老年人獲得精神滿足，提高其生活質(zhì)量。但與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比，“低入住率”成為困擾其發(fā)展的主要問(wèn)題，［6］政府在政策支持方面應(yīng)該打破機(jī)構(gòu)養(yǎng)老“雙軌”運(yùn)行的局面。

黨的十九屆四中全會(huì)將“構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”確定為未來(lái)一段時(shí)期中國(guó)特色養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的總體目標(biāo)。在歷經(jīng)“補(bǔ)充”“支撐”到“充分發(fā)展”的定位轉(zhuǎn)變過(guò)程中，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)人口老齡化中的重要作用不斷突顯，以社會(huì)力量為主體的養(yǎng)老服務(wù)格局日漸形成。黨的十九屆五中全會(huì)將“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化”上升為國(guó)家戰(zhàn)略，具有里程碑、劃時(shí)代意義。在這一總體目標(biāo)下，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如何化解發(fā)展面臨的困境，成為新時(shí)代需要破解的問(wèn)題。

本研究選取吉林省民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為研究對(duì)象，旨在了解當(dāng)前吉林省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展面臨的困境并反思面臨困境的原因，提出未來(lái)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的策略。本研究的貢獻(xiàn)在于：第一，以2018 年吉林省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)微觀調(diào)查為數(shù)據(jù)來(lái)源，以機(jī)構(gòu)視角代替老年人視角進(jìn)行分析，主觀誤差性較低。第二，以機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人回答“您經(jīng)營(yíng)的機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)是否可持續(xù)”為因變量進(jìn)行量化分析，突破原有研究較多進(jìn)行宏觀描述和主觀建議的局限。第三，樣本涵蓋了吉林省六市一州的基本特征，能較為充分反映總體發(fā)展情況。

二、研究綜述與假設(shè)提出

在關(guān)于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的原因解析中，學(xué)術(shù)界形成了“機(jī)構(gòu)特征論”“收入決定論”和“服務(wù)質(zhì)量論”三種理論取向。從機(jī)構(gòu)自身特征來(lái)看，已有研究表明經(jīng)營(yíng)時(shí)間越長(zhǎng)，越會(huì)依據(jù)口碑效應(yīng)吸引老年人入住，可持續(xù)運(yùn)營(yíng)效果越明顯。［7］也有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)營(yíng)時(shí)間與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可持續(xù)運(yùn)營(yíng)能力不相關(guān)，但如果機(jī)構(gòu)有擴(kuò)建的預(yù)期，說(shuō)明經(jīng)營(yíng)時(shí)間長(zhǎng)確實(shí)可以增加其可持續(xù)發(fā)展能力。［8］同時(shí)，如果機(jī)構(gòu)具有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，投保機(jī)構(gòu)意外險(xiǎn)，在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能保證現(xiàn)金流穩(wěn)定與機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。［9］地理位置好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般發(fā)展較好，［10］老年人也更偏好交通便捷的機(jī)構(gòu)。［11］“收入決定論”主要關(guān)注財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的促進(jìn)作用，這一結(jié)論已經(jīng)得到學(xué)界的共識(shí)。［12］其中，一部分學(xué)者提出政府財(cái)政補(bǔ)貼可以在一定程度上提高民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)供給量，大幅減低其運(yùn)營(yíng)的成本和風(fēng)險(xiǎn)，數(shù)據(jù)對(duì)比顯示建設(shè)補(bǔ)貼的政策效應(yīng)要優(yōu)于運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼。［13］一旦民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不享受財(cái)政補(bǔ)貼，其入住率也有可能會(huì)下降。［6］另一部分學(xué)者則指出政府在支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展方面，財(cái)政投入力度及比例都存在較多問(wèn)題，應(yīng)盡快解決，加大財(cái)政投入力度的同時(shí)，還需優(yōu)化財(cái)政投入比例。［14］進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)需求方的財(cái)政補(bǔ)貼中未能充分考慮不同養(yǎng)老方式的費(fèi)用支出差異，而對(duì)養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)方的財(cái)政補(bǔ)貼大部分缺少實(shí)際的可操作性。［15］從“服務(wù)質(zhì)量論”得到的研究結(jié)果來(lái)看，具有醫(yī)療護(hù)理功能的機(jī)構(gòu)入住率高，具有更高的可持續(xù)性。［16］理論上民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量應(yīng)與其服務(wù)定價(jià)緊密相連，但現(xiàn)階段養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量普遍參差不齊且服務(wù)定價(jià)較為不合理，所以建立與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)相統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)體系迫在眉睫。［17］養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量很大程度上取決于政府的懲罰力度和財(cái)政補(bǔ)貼力度。高水平的懲罰力度與財(cái)政補(bǔ)貼力度均會(huì)促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提升其服務(wù)質(zhì)量，但反過(guò)來(lái)也會(huì)增加政府的監(jiān)管成本和財(cái)政支出。所以需要選擇適當(dāng)水平的懲罰力度與財(cái)政補(bǔ)貼力度。［18］通過(guò)對(duì)既有文獻(xiàn)的梳理，本研究認(rèn)為影響民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的因素可歸納為機(jī)構(gòu)特征、機(jī)構(gòu)定位、資金來(lái)源與服務(wù)質(zhì)量。其中，機(jī)構(gòu)特征反映機(jī)構(gòu)自身客觀情況，如機(jī)構(gòu)性質(zhì)、經(jīng)營(yíng)時(shí)間、擴(kuò)建打算、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)。機(jī)構(gòu)定位反映機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)者對(duì)機(jī)構(gòu)建立或運(yùn)營(yíng)建設(shè)時(shí)的主觀偏好，因此要單獨(dú)列出。資金來(lái)源在原有研究針對(duì)財(cái)政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上，增加長(zhǎng)期照護(hù)報(bào)銷的二級(jí)指標(biāo)，符合吉林省優(yōu)先試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)，也檢驗(yàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)的落地效應(yīng)。服務(wù)質(zhì)量更加細(xì)化為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)和智能養(yǎng)老服務(wù)，指標(biāo)提出符合當(dāng)下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定位及發(fā)展的方向。

基于以上分析，本研究提出以下假設(shè)：

假設(shè)1：從機(jī)構(gòu)特征看，機(jī)構(gòu)性質(zhì)、經(jīng)營(yíng)時(shí)間、擴(kuò)建打算、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)情況對(duì)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展具有影響。其中，工商類與民政類影響效果不確定；經(jīng)營(yíng)時(shí)間越長(zhǎng)，可持續(xù)發(fā)展效果越顯著；擴(kuò)建打算與風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)情況對(duì)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展影響不確定。

假設(shè)2：從資金來(lái)源看，財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展具有促進(jìn)作用，享受長(zhǎng)期照護(hù)報(bào)銷的機(jī)構(gòu)更具有可持續(xù)發(fā)展傾向。

假設(shè)3：從機(jī)構(gòu)定位看，護(hù)理員持證比率、功能分類和自身優(yōu)勢(shì)對(duì)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展具有影響，但每項(xiàng)指標(biāo)的具體影響方向尚不確定。

假設(shè)4：從服務(wù)質(zhì)量看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與智能服務(wù)對(duì)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的影響不確定。

三、樣本、數(shù)據(jù)與實(shí)證分析

1.樣本與數(shù)據(jù)

吉林省（2003年）雖晚于全國(guó)（1999年）進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，但老齡化規(guī)模大、速度快、程度高。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示截至2019 年末吉林省60 周歲及以上老年人口551.11 萬(wàn)，占總?cè)丝冢? 690.73 萬(wàn)人）的20.48%，高于全國(guó)（18.1%）2.38 個(gè)百分點(diǎn)；65 周歲及以上老年人口374.83 萬(wàn)，占總?cè)丝诘?3.93%，高于全國(guó)（12.6%）1.33 個(gè)百分點(diǎn)。與此同時(shí)，人口生育率下降、死亡率下降、總?cè)丝诘退僭鲩L(zhǎng)、人口凈遷出逐年遞增，人口結(jié)構(gòu)問(wèn)題突顯。吉林省民政廳數(shù)據(jù)顯示截至2018年底吉林省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)1 370 個(gè)，其中民辦機(jī)構(gòu)733 個(gè)，養(yǎng)老床位總數(shù)達(dá)12.5 萬(wàn)張，基本完成“十三五”規(guī)劃的每千名老人31 張床位的發(fā)展目標(biāo)。但在如此快速老齡化的背景下，吉林省機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新嚴(yán)重不足，可持續(xù)發(fā)展能力較弱，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)潛在需求與供給之間的矛盾不斷擴(kuò)大，發(fā)展陷入困境。

本研究采用分層和隨機(jī)抽樣相結(jié)合的方法，以2018年吉林省養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)查為數(shù)據(jù)來(lái)源，共收集146個(gè)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況，包括長(zhǎng)春市68個(gè)、吉林市25個(gè)、四平市13個(gè)、白城市12個(gè)、松原市12個(gè)、通化市12個(gè)、延邊州4個(gè)。其中，公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)15個(gè)，占比10.28%；民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)131 個(gè)，占比89.72%。本研究以131 個(gè)民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為樣本進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，調(diào)查樣本基本可以代表目前吉林省民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)總體發(fā)展情況。調(diào)查樣本顯示出吉林省民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本特征（見表1）。

表1 模型變量與樣本描述（N=131）

樣本顯示吉林省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大都是近5 年成立的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以非企業(yè)機(jī)構(gòu)（占比99.24%）為主，近1/2 的機(jī)構(gòu)還有在未來(lái)擴(kuò)建的打算。僅有1.47%的機(jī)構(gòu)購(gòu)買機(jī)構(gòu)責(zé)任險(xiǎn)，機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱。57.37%的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)享受補(bǔ)貼，其中47.26%享受省市級(jí)補(bǔ)貼，10.11%享受國(guó)家級(jí)補(bǔ)貼。長(zhǎng)期照護(hù)報(bào)銷比率為61.25%，其余38.75%的機(jī)構(gòu)不享有報(bào)銷資格。機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理員持證資格比率主要集中在30%～80%之間。從功能分類來(lái)看，分為綜合型及護(hù)理型，占比為64.27%和35.73%。每一種類型下，機(jī)構(gòu)分化特征也較為明顯?！笆召M(fèi)低”“交通便利”“地理位置”成為老年人及家人選擇機(jī)構(gòu)的主要原因。從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度來(lái)看，近一半（52.74%）的機(jī)構(gòu)僅配備簡(jiǎn)單的醫(yī)務(wù)室，38.1%的機(jī)構(gòu)配備醫(yī)務(wù)室和醫(yī)療設(shè)備，9.16%的機(jī)構(gòu)同時(shí)配有醫(yī)務(wù)室、設(shè)備和專屬醫(yī)生。從智能服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，僅有9.36%的機(jī)構(gòu)有高效便捷的智能養(yǎng)老服務(wù)，12.66%和35.67%的機(jī)構(gòu)有基本覆蓋和零星覆蓋的智能養(yǎng)老服務(wù)，42.31%的機(jī)構(gòu)幾乎沒(méi)有智能服務(wù)。

2.模型選擇

民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的核心思路是增加機(jī)構(gòu)的可持續(xù)運(yùn)營(yíng)能力，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，完善機(jī)構(gòu)內(nèi)部基礎(chǔ)設(shè)施，滿足老年人需求，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)養(yǎng)老事業(yè)和產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。因此，本研究運(yùn)用Logistic 模型來(lái)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)“運(yùn)營(yíng)是否可持續(xù)”及其影響因素進(jìn)行實(shí)證分析。由于因變量“您經(jīng)營(yíng)的機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)是否可持續(xù)”對(duì)應(yīng)的回答“是”與“否”是（0，1）的二值變量，設(shè)：

用y表示養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可持續(xù)運(yùn)營(yíng)狀況，y1,y2,…,yn是取值0-1的隨機(jī)變量。x1,x2,…,xn是與y相關(guān)的自變量；n為觀測(cè)數(shù)據(jù)的樣本數(shù)，即(xi1,xi2,…,xip;yi) (i=1,2,…,n)。

如果回歸模型存在非線性，OLS 不能得出有效結(jié)論，這時(shí)采用極大似然估計(jì)法（Maximum Likelihood Estimation，簡(jiǎn)稱MLE）估計(jì)β得出的結(jié)論通常更具有現(xiàn)實(shí)意義。實(shí)際操作中我們使用沃爾德檢驗(yàn)（Wald Test）和似然比檢驗(yàn)（Likelihood Ratio Test）對(duì)研究假設(shè)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。在兩種檢驗(yàn)方法下P值均有意義的指標(biāo)具有顯著性，解釋現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的說(shuō)服力更強(qiáng)；至少一種方法下P值具有意義的指標(biāo)要參考現(xiàn)實(shí)情況定義具體的顯著水平。［19］

3.實(shí)證分析

分別運(yùn)用Backward：LR 方法和Backward：Wald 方法進(jìn)行極大似然回歸（見表2），兩個(gè)模型都在0.05的水平上顯著且第一個(gè)模型擬合效果大于第二個(gè)（R2較大），第二個(gè)模型的主要作用是找出參數(shù)均顯著的自變量。結(jié)果顯示兩種方法均不顯著的自變量為機(jī)構(gòu)性質(zhì)、經(jīng)營(yíng)時(shí)間、擴(kuò)建打算、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，假設(shè)1不成立。相反，財(cái)政補(bǔ)貼、持證比率、長(zhǎng)期照護(hù)報(bào)銷、功能分類、比較優(yōu)勢(shì)五個(gè)自變量始終對(duì)因變量影響顯著。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指標(biāo)在第一個(gè)模型中顯著，智能服務(wù)在第二個(gè)模型中顯著。

表2 Backward：LR方法和Backward：Wald方法運(yùn)算結(jié)果比較

進(jìn)一步，將兩種方法結(jié)果中均顯著的自變量進(jìn)行模型參數(shù)估計(jì)（見表3）。

表3 Backward：LR方法下和Backward：Wald方法下的參數(shù)估計(jì)

首先，財(cái)政補(bǔ)貼變量中，受國(guó)家級(jí)補(bǔ)貼的機(jī)構(gòu)比受省市級(jí)補(bǔ)貼的機(jī)構(gòu)顯著性更強(qiáng)；護(hù)理員持證比率超過(guò)80%的機(jī)構(gòu)顯著性更強(qiáng)；享有長(zhǎng)期照護(hù)報(bào)銷的機(jī)構(gòu)顯著性明顯高于不享有報(bào)銷資格的機(jī)構(gòu)，假設(shè)2成立。

其次，護(hù)理型機(jī)構(gòu)的影響明顯高于綜合型機(jī)構(gòu)；收費(fèi)低是比較優(yōu)勢(shì)中最顯著的指標(biāo)，交通便利和地理位置次之，假設(shè)3成立。

第三，配備醫(yī)務(wù)室、醫(yī)療設(shè)備的機(jī)構(gòu)或有零星覆蓋智能服務(wù)的機(jī)構(gòu)更可持續(xù)運(yùn)營(yíng)，假設(shè)4成立。

四、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展面臨困境的反思

上文研究表明財(cái)政補(bǔ)貼、持證比率、長(zhǎng)期照護(hù)報(bào)銷、功能分類、比較優(yōu)勢(shì)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、智能服務(wù)七個(gè)指標(biāo)影響?zhàn)B老服務(wù)機(jī)構(gòu)的可持續(xù)運(yùn)營(yíng)情況。理論上，如果各影響因素發(fā)揮正向效應(yīng)，就能促進(jìn)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展和提高運(yùn)營(yíng)能力。而現(xiàn)實(shí)中各影響因素?zé)o法充分發(fā)揮正向效應(yīng)，具體表現(xiàn)在：

1.機(jī)構(gòu)定位不清、服務(wù)內(nèi)容缺乏精準(zhǔn)化

調(diào)查顯示民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)自身發(fā)展定位不清，無(wú)法滿足老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的差異化需求。一方面，低齡、健康老年人偏好居家社區(qū)養(yǎng)老，對(duì)提供日常照料的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式“表示抗拒”，無(wú)法成為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的目標(biāo)客戶群，部分機(jī)構(gòu)床位閑置，與公辦機(jī)構(gòu)“一床難求”形成鮮明對(duì)比。另一方面，長(zhǎng)期依托于街道社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)中心的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)成本都由財(cái)政負(fù)擔(dān)，其功能定位多集中于文體娛樂(lè)，普遍缺乏對(duì)失能居家老人的專業(yè)性、系統(tǒng)性照護(hù)。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度低、結(jié)合推進(jìn)難度大

目前吉林省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度普遍偏低。一方面，機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站存在投入資金不足、人員缺乏、固定資產(chǎn)投入較高，投資回收期長(zhǎng)且效益低等問(wèn)題。調(diào)查顯示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)室如果配備專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，每年需支付多于10萬(wàn)元的醫(yī)護(hù)人員工資，另外還有水費(fèi)、電費(fèi)、采暖費(fèi)等成本開銷。如果機(jī)構(gòu)將收費(fèi)轉(zhuǎn)嫁給老年人將導(dǎo)致大多數(shù)老年人負(fù)擔(dān)不起，機(jī)構(gòu)難以持續(xù)運(yùn)營(yíng)。另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生資源緊張，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身缺乏與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)介綠色通道的動(dòng)力機(jī)制。

3.智慧養(yǎng)老發(fā)展有限、創(chuàng)新動(dòng)力不足

一是成本偏高。開發(fā)智能養(yǎng)老產(chǎn)品或服務(wù)需要較高成本，大部分老人愿意接受智慧養(yǎng)老服務(wù)，但不愿意承擔(dān)費(fèi)用，尤其是個(gè)性化、高品質(zhì)服務(wù)背后的高額費(fèi)用。二是普及率較低。老年人由于知識(shí)水平、記憶力、傳統(tǒng)生活習(xí)慣等原因?qū)χ悄墚a(chǎn)品的使用程度較低，機(jī)構(gòu)缺乏引入智能養(yǎng)老的動(dòng)力機(jī)制。三是缺乏專業(yè)團(tuán)隊(duì)管理。在開展智慧養(yǎng)老設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)和宣傳推廣等各個(gè)環(huán)節(jié)都缺乏足夠經(jīng)驗(yàn)，整體創(chuàng)新性不足。

4.資金來(lái)源不足、政府激勵(lì)有限

調(diào)查顯示吉林省享受國(guó)家級(jí)、省市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼的機(jī)構(gòu)過(guò)半，但基本上處于被動(dòng)式“接受補(bǔ)貼”狀態(tài)，大部分機(jī)構(gòu)反映對(duì)補(bǔ)貼政策了解較少，與公辦機(jī)構(gòu)相比，民辦機(jī)構(gòu)主要通過(guò)事后“補(bǔ)床頭”或“補(bǔ)人頭”方式進(jìn)行補(bǔ)貼申請(qǐng)，申請(qǐng)程序煩瑣。在融資方面，由于無(wú)法到銀行貸款，利潤(rùn)不能分紅，民辦機(jī)構(gòu)面臨資金來(lái)源的困境，進(jìn)而影響機(jī)構(gòu)硬件和軟件建設(shè)，影響服務(wù)能力。

五、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的破解之策

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展運(yùn)營(yíng)具有高投入、高風(fēng)險(xiǎn)、低回報(bào)、周期長(zhǎng)等特點(diǎn)。這就要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在實(shí)現(xiàn)社會(huì)責(zé)任，應(yīng)對(duì)老齡風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，準(zhǔn)確把握影響自身可持續(xù)發(fā)展能力的因素。以護(hù)理服務(wù)為重點(diǎn)，以醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合為核心，培育養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)新的增長(zhǎng)點(diǎn)，保證機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)可持續(xù)。堅(jiān)持公益屬性優(yōu)先、堅(jiān)持以人為本的發(fā)展理念，著力推進(jìn)社會(huì)化、市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化協(xié)同發(fā)展。具體對(duì)策如下：

1.明確以“護(hù)理型機(jī)構(gòu)”為核心定位，充分運(yùn)用智慧養(yǎng)老為老年人提供精準(zhǔn)服務(wù)

民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展要切實(shí)滿足老年人愈加增長(zhǎng)的護(hù)理需求，以“護(hù)理型機(jī)構(gòu)”為核心業(yè)務(wù)，為大病出院及長(zhǎng)期失能的老年人提供較為完善且配套的失能護(hù)理服務(wù)，保證長(zhǎng)期帶病生存老年人的生活質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要向多樣化融合業(yè)態(tài)輻射，立足為老年人提供滿足其全生命周期的各項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)需求，豐富服務(wù)內(nèi)容，優(yōu)化服務(wù)方式，精準(zhǔn)配需。在優(yōu)先滿足機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人護(hù)理需求的基礎(chǔ)上，充分運(yùn)用智慧養(yǎng)老平臺(tái)，承接政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容，以專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)供給周邊的社區(qū)居家老年人，充分發(fā)揮民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支撐地位，進(jìn)一步推進(jìn)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展，提高養(yǎng)老服務(wù)資源的利用率。

2.堅(jiān)持以“健康養(yǎng)老+分層分類”為原則推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合

深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，持續(xù)改善老年人健康養(yǎng)老服務(wù)。一方面，以資金政策導(dǎo)向?yàn)橥黄瓶诠膭?lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以多種形式開展合作，提供多樣化、多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。［20］鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展合作，開通雙向轉(zhuǎn)介綠色通道。支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站等，提高其內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生能力。另一方面，著力解決失能老人的照護(hù)質(zhì)量問(wèn)題，鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，建立配套的晉升機(jī)制。探索符合條件的家庭病床，并將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)的基本醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)或長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定點(diǎn)范圍。

3.落實(shí)以“財(cái)政專項(xiàng)+保險(xiǎn)互助+老年人付費(fèi)”為籌資機(jī)制，穩(wěn)定資金來(lái)源

養(yǎng)老服務(wù)是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，要堅(jiān)持機(jī)構(gòu)養(yǎng)老公益屬性優(yōu)先。建立“成本可負(fù)擔(dān)+方便可及+質(zhì)量可靠”的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，讓老年人“買得起”“住得進(jìn)”。各地區(qū)應(yīng)將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)助列為專項(xiàng)支出，適當(dāng)簡(jiǎn)化領(lǐng)取的條件和方式，對(duì)公辦、民辦一視同仁。要逐步探索并完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，試點(diǎn)為先，擴(kuò)面為后。堅(jiān)持長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的“第六險(xiǎn)”屬性，既要隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高不斷增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)能力，又要充分考慮發(fā)展的階段性特征和財(cái)政承受能力，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，將提高保險(xiǎn)水平建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上。同時(shí)，鼓勵(lì)有支付能力的老年人購(gòu)買長(zhǎng)期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的高效互動(dòng)，為老年人對(duì)接優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。