丁小青 劉海峰 劉紅偉 顧磊

作者單位：1.廣饒縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東，東營257300

2.東營市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東，東營257000

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment eleva?tion myocardial infarction，STEMI）是冠心病最嚴(yán)重的類型，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI）是再通冠脈、恢復(fù)心肌血流的有效方法。但是，受到缺血再灌注損傷、無復(fù)流或慢血流等因素的影響，部分STEMI 患者會(huì)發(fā)生PCI 后院內(nèi)不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events，MACE），對(duì)PCI 治療效果及疾病預(yù)后均造成不利影響［1?2］。因此，早期識(shí)別可能發(fā)生PCI 后院內(nèi)MACE 的患者并進(jìn)行干預(yù)對(duì)保證PCI 療效、改善疾病預(yù)后具有積極意義。缺氧誘導(dǎo)因子?1α（HIF?1α）是一種對(duì)缺氧刺激十分敏感的轉(zhuǎn)錄因子，在STEMI 的發(fā)病過程中HIF?1α 大量表達(dá)并參與血管新生、側(cè)枝循環(huán)建立等過程。已有研究報(bào)道，STEMI 患者血清中HIF?1α 的含量代償性升高，HIF?1α 較低的STEMI 患者心功能更差［3?4］，但HIF?1α 對(duì)PCI 后院內(nèi)MACE 的評(píng)估價(jià)值尚不清楚。因此，本研究將以接受急診PCI 治療的急性STEMI 患者為對(duì)象，探究血清HIF?1α 含量與病情及院內(nèi)MACE 的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年7月至2020年7月期間在本院接受急診PCI 治療的160例急性STEMI 患者作為STEMI組，其中男性98 例、女性62 例，年齡平均（57.62±10.29）歲。另取同期體檢的健康志愿者作為對(duì)照組，共110 例，男性67 例、女性43 例，年齡平均（55.49±11.23）歲。兩組間一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者家屬知情并同意。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②起病后12 h 內(nèi)接受急診PCI；③入院時(shí)留取血清樣本；④臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心肌梗死、腦梗死、腦出血等病史；②合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、心肌病、心瓣膜??；③近期使用過激素、免疫制劑。

1.2 血清HIF?1α 含量檢測(cè)

入院時(shí)取STEMI 組的外周靜脈血3～5 mL，體檢時(shí)取對(duì)照組的外周靜脈血3～5 mL，離心分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒（上海酶聯(lián)公司）檢測(cè)HIF?1α 的含量，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果計(jì)算HIF?1α 含量的中位數(shù)，將STEMI 患者分為HIF?1α≥中位數(shù)與<中位數(shù)患者。

1.3 病情及MACE 的評(píng)估

查閱STEMI 組的病歷資料，登記患者的乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、磷酸肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK?MB）、心肌肌鈣蛋白I（Cardiac troponin I，cTnI）、左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、發(fā)病至PCI 時(shí)間、Gensini 評(píng)分、Grace 評(píng)分、院內(nèi)MACE 發(fā)生情況。LDH、CK?MB、cTnI 采用電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)，LVEF 采用心臟彩色多普勒超聲進(jìn)行檢測(cè)，Gensini 評(píng)分參照《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］根據(jù)PCI 術(shù)中冠脈造影情況從狹窄程度、病變部位進(jìn)行評(píng)估，Grace 評(píng)分參照《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］根據(jù)年齡、心率、血壓、血肌酐、Killip 分級(jí)、合并已知心臟事件、心肌酶、ST 段改變進(jìn)行評(píng)估，MACE 包括全因死亡、急性心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、新發(fā)惡性心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示、兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示、采用χ2檢驗(yàn)；MACE 的影響因素采用多因素logistic 回歸分析，MACE 的預(yù)測(cè)因素采用ROC 曲線分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清HIF?1α 含量的比較

與對(duì)照組血清HIF?1α 含量（36.69±10.47）比較，STEMI 患者的血清HIF?1α 含量（45.61±17.34）明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.823，P<0.05）。

2.2 STEMI 組中HIF?1α≥中位數(shù)與<中位數(shù)患者病情及院內(nèi)MACE 的比較

與STEMI 組中HIF?1α≥中位數(shù)患者比較，HIF?1α<中位數(shù)患者的LDH、CK?MB、cTnI、Gensini評(píng)分、Grace 評(píng)分、院內(nèi)MACE 發(fā)生率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），LVEF 明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），發(fā)病至PCI 時(shí)間無關(guān)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 STEMI 組中HIF?1α≥中位數(shù)與<中位數(shù)患者病情及院內(nèi)MACE 的比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of disease condition and in?hospital MACE between patients with HIF?1 α ≥median and

表1 STEMI 組中HIF?1α≥中位數(shù)與<中位數(shù)患者病情及院內(nèi)MACE 的比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of disease condition and in?hospital MACE between patients with HIF?1 α ≥median and

指標(biāo)t/χ2值P 值LDH（U/L）CK?MB（U/L）cTnI（ng/mL）LVEF（%）發(fā)病至PCI 時(shí)間（h）Gensini 評(píng)分（分）Grace 評(píng)分（分）院內(nèi)MACE HIF?1α≥中位數(shù)（n=80）441.39±87.93 31.38±8.58 2.21±0.65 52.38±9.93 6.59±1.12 54.58±9.29 132.64±22.57 3（3.75）HIF?1α<中位數(shù)（n=80）592.74±102.38 26.57±7.71 1.57±0.34 47.82±7.72 6.74±1.27 68.71±10.34 147.25±24.51 22（27.50）10.031 3.730 7.804 3.243 0.792 9.092 3.922 17.114 0.000 0.001 0.000 0.001 0.430 0.000 0.000 0.000

2.3 STEMI 組院內(nèi)MACE 影響因素的logistic 回歸分析

以是否發(fā)生院內(nèi)MACE 為因變量，以LDH、CK?MB、cTnI、LVEF、發(fā)病至PCI 時(shí)間、Gensini評(píng)分、Grace 評(píng)分、HIF?1α 為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析可知：LVEF、Grace 評(píng)分、HIF?1α是院內(nèi)MACE 的影響因素（P<0.05）。見表2。

表2 STEMI 組院內(nèi)MACE 影響因素的logistic 回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of the factors influencing MACE in STEMI group

2.4 HIF?1α 預(yù)測(cè)院內(nèi)MACE 的ROC 曲線分析

HIF?1α 預(yù)測(cè)院內(nèi)MACE 的ROC 曲線下面積為0.844，對(duì)應(yīng)的95%CI為0.758～0.930。根據(jù)約登指數(shù)最大值確定HIF?1α 預(yù)測(cè)院內(nèi)MACE 的截?cái)嘀禐?5.21 ng/mL，該截?cái)嘀涤糜陬A(yù)測(cè)的靈敏度為72.00%、特異性為86.67%。見圖1。

圖1 HIF?1α 預(yù)測(cè)院內(nèi)MACE 的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of HIF?1 α in predicting MACE in hospital

3 討論

心肌細(xì)胞缺血缺氧損害是急性STEMI 主要的病理生理改變，缺血缺氧刺激能夠通過激活炎癥、氧化應(yīng)激、凋亡等方式引起細(xì)胞損害，同時(shí)也能引起血管新生、抗氧化系統(tǒng)激活等代償性反應(yīng)［6?8］。HIF?1α 是對(duì)缺氧刺激十分敏感的轉(zhuǎn)錄因子，在心肌細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧損害的過程中表達(dá)增加，進(jìn)而通過促進(jìn)血管新生及側(cè)枝循環(huán)形成的方式起到保護(hù)作用，是機(jī)體在STEMI 發(fā)病過程中自身代償?shù)闹匾獧C(jī)制之一。已有臨床研究［3?4］、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［9］及細(xì)胞實(shí)驗(yàn)［10］證實(shí)，STEMI 發(fā)病過程、大鼠心肌缺血損傷過程、心肌細(xì)胞缺氧損害過程中HIF?1α 表達(dá)增加。本研究結(jié)果表明在STEMI 的發(fā)病過程中存在HIF?1α 代償性的增多，增多的HIF?1α 可能通過促進(jìn)血管新生及側(cè)枝循環(huán)形成的方式減輕心肌損害。

STEMI 患者體內(nèi)HIF?1α 增多是機(jī)體自我保護(hù)的代償機(jī)制，代償性增多的HIF?1α 參與血管新生，有利于側(cè)枝循環(huán)建立、挽救瀕死的心肌細(xì)胞。已有臨床研究證實(shí)，STEMI 患者血清中HIF?1α 增多與心功能的改善有關(guān)［3］，符合HIF?1α 在心肌缺血缺氧損害過程中發(fā)揮保護(hù)作用的生物學(xué)特性。本研究結(jié)果表明STEMI 發(fā)病后HIF?1α 相對(duì)較低的患者病情更重，可能原因是相對(duì)較低的HIF?1α 提示HIF?1α 代償性增加不足，削弱HIF?1α 對(duì)缺血心肌的保護(hù)作用，進(jìn)而造成心肌損傷程度及冠脈病變程度的加重。

急診PCI 是目前治療急性STEMI 的有效手段，再通冠脈的效果確切，但部分患者會(huì)在PCI 后發(fā)生院內(nèi)MACE 并直接影響近期預(yù)后。相關(guān)研究報(bào)道，STEMI 患者PCI 后院內(nèi)MACE 的發(fā)生率約10%～30%［11?12］，本研究納入的160 例急性STEMI 患者中共25 例發(fā)生院內(nèi)MACE、發(fā)生率15.63%，與既往文獻(xiàn)的報(bào)道一致。多項(xiàng)關(guān)于PCI 后MACE 影響因素的研究證實(shí)，LVEF、Grace 評(píng)分等與STEMI 病情相關(guān)的因素與PCI 后MACE 的發(fā)生有關(guān)［13?15］。本研究已經(jīng)證實(shí)血清HIF?1α 代償性增加不足與STEMI 病情加重有關(guān)，HIF?1α 與LVEF、Grace 評(píng)分等MACE 的影響因素存在相關(guān)性。在此基礎(chǔ)上分析HIF?1α 與MACE 發(fā)生的關(guān)系可知：血清HIF?1α 含量是PCI 后院內(nèi)MACE 的影響因素且對(duì)MACE 的發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值，表明HIF?1α 含量不僅對(duì)急性STEMI 的病情具有評(píng)估價(jià)值，還能預(yù)測(cè)PCI后院內(nèi)MACE的發(fā)生。

綜上所述，急性STEMI 患者血清HIF?1α 含量明顯增加，HIF?1α 增加不足與病情加重及PCI 后發(fā)生MACE 有關(guān)，檢測(cè)HIF?1α 含量對(duì)院內(nèi)MACE具有預(yù)測(cè)價(jià)值。