徐可 劉敏 郭利芹 張靈靈

作者單位：1.河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，河南，新鄉(xiāng)453000

2.河南省人民醫(yī)院高血壓科，河南，鄭州450003

目前腹膜透析是臨床治療慢性腎衰竭（Chron?ic renal failure，CRF），延長患者生存期的常用手段之一，可對腎臟功能起到部分代替作用，繼而維持機體正常代謝。但近年隨腹膜透析應用廣泛，部分患者常出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂等一系列病理生理性變化，可對動脈血管，尤其是頸動脈血管造成不良影響，引起頸動脈硬化，并最終誘發(fā)血栓性疾?。??2］。透析充分性（effective urea clearnance time/volume，Kt/V）是腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂的主要危險因素［3］；C 反應蛋白（C?reactive protein，CRP）結(jié)合脂蛋白后可激活補體，并損害血管內(nèi)皮［4］；白蛋白（Albumin，ALB）是預測血管疾病發(fā)病風險及全因病死風險的敏感指標，有研究表明，CRP/ALB 在評估炎癥反應中微血管通透性改變中具有重要價值［5］；尿酸（Uric acid，UA）是機體重要代謝產(chǎn)物，有研究指出，高UA 是腹膜透析患者血管事件發(fā)生的獨立危險因素［6］。本研究首次探討Kt/V、CRP/ALB、UA 與CRF 腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂相關(guān)性及預測頸動脈硬化價值，旨在為臨床深入了解CRF 腹膜透析鈣磷代謝紊亂的機制，防治頸動脈硬化及其引發(fā)的并發(fā)癥提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年1月本院收治的98例CRF 腹膜透析患者，根據(jù)是否伴有頸動脈硬化分為有硬化組（n=47）、無硬化組（n=51）。納入標準：符合CRF 診斷標準［7］；根據(jù)《頭頸部血管超聲若干問題的專家共識（頸動脈部分）》［8］采用頸部超聲檢查判定是否存在頸動脈硬化，內(nèi)膜平均厚度（IMT）<1.0 mm 為無硬化，否則為有硬化；腹膜透析時間>6 個月；透析規(guī)律；患者、家屬知情理解簽署同意書。排除標準：近3 個月內(nèi)有免疫制劑應用史者；腎移植者；有心腦血管疾病發(fā)生者（腦卒中、心肌梗死、心絞痛等）；有傳染性疾病者；有嚴重精神疾病及認知障礙者；腫瘤疾病者。

1.2 方法

CRP、ALB、UA 等生化指標檢測均為腹膜透析前檢測，采用非抗凝真空管抽取晨空腹肘靜脈血2 ml，離心（半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時間15 min），采集上層血清，采用基蛋生物科技股份有限公司免疫透射比濁法試劑盒測CRP 水平，采用廈門市波生生物技術(shù)有限公司ALB 溴甲酚綠法試劑盒檢測ALB 水平，計算CRP/ALB 值；采用武漢明德生物科技有限公司化學發(fā)光法試劑盒測UA 水平。采用透析充分性檢測、腹膜平衡試驗（Peritoneal Eequilibration Test，PET），檢測血鈣水平并根據(jù)公式校正血［Ca2+］（mg/L）=實測［Ca2+］（mg/L）+0.8×（4?白蛋白值）計算血清校正鈣值，采用磷鉬酸紫外線分光度發(fā)檢測血磷含量。并根據(jù)公式計算Kt/V，Kt/V=?ln（R?0.008×t）+（4?3.5×R）×UF/W，其中。ln 是自然對數(shù)，R 是透析后與透析前血尿素的比值，K 為透析器的尿素清除率，t為透析時間，V 為尿素在體內(nèi)的分布容積，UF 是超濾率，單位為升，w 為透析后病人體重。

1.3 觀察指標

①采用問卷調(diào)查形式收集兩組基線資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、透析齡、收縮壓、舒張壓、尿素氮、血肌酐、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甲狀旁腺素、β2 微球蛋白、原發(fā)病等資料，原發(fā)病診斷依照《腎臟病診療指南》［9］進行診斷。②兩組鈣磷代謝指標、Kt/V、CRP/ALB、UA 比較。③分析Kt/V、CRP/ALB、UA 與鈣磷代謝關(guān)系。④分析頸動脈硬化相關(guān)因素。⑤分析Kt/V、CRP/ALB、UA 評估頸動脈硬化的價值。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）描述，采用χ2檢驗，計量資料（）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；多組間采用方差分析。Pearson、Logistic 回歸方程分析變量間關(guān)系；MedCalc 軟件繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析預測價值。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、透析齡、收縮壓、舒張壓、尿素氮、血肌酐、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甲狀旁腺素、β2 微球蛋白、原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料對比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 兩組基線資料對比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

資料年齡(歲)性別（男/女）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）透析齡（月）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）甘油三酯（mmol/L）膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）甲狀旁腺素（pg/mL）β2 微球蛋白（mmol/L）原發(fā)病高血壓腎硬化糖尿病腎病慢性腎小球腎炎有硬化組（n=47）62.15±11.24 25/22 24.15±1.52 34.48±12.26 137.68±8.57 78.14±9.75 23.25±5.49 815.07±236.41 1.78±0.36 5.02±0.61 2.34±0.66無硬化組（n=51）60.78±10.19 30/21 23.99±1.38 31.97±10.87 136.33±10.14 80.02±8.34 22.97±6.08 803.88±217.65 1.69±0.43 4.89±0.57 2.48±0.52 t/χ2值0.633 0.315 0.546 1.074 0.709 1.028 0.239 0.244 1.118 1.091 1.171 P 值0.528 0.575 0.586 0.286 0.480 0.307 0.812 0.808 0.266 0.278 0.245 1.05±0.27 1.16±0.28 1.976 0.051 369.42±103.05 372.60±97.19 0.157 0.875 30.05±6.40 28.59±5.92 1.225 0.224 16（34.04）19（40.43）12（25.53）20（39.22）17（33.33）14（27.45）0.547 0.761

2.2 兩組鈣磷代謝指標、Kt/V、CRP/ALB、UA 比較

有硬化組校正血鈣、Kt/V 低于無硬化組，血磷、CRP/ALB、UA 高于無硬化組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組鈣磷代謝指標、Kt/V、CRP/ALB、UA 比較（±s）Table 2 Comparison of calcium and phosphorus metabolism indexes，Kt/V，CRP/ALB，UA between 2 groups（±s）

表2 兩組鈣磷代謝指標、Kt/V、CRP/ALB、UA 比較（±s）Table 2 Comparison of calcium and phosphorus metabolism indexes，Kt/V，CRP/ALB，UA between 2 groups（±s）

資料校正血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）Kt/V CRP/ALB UA（μmol/L）有硬化組（n=47）2.01±0.15 1.89±0.39 1.24±0.15 0.83±0.27 485.03±145.84無硬化組（n=51）2.20±0.13 1.50±0.41 1.56±0.26 0.48±0.17 413.49±120.66 t 值6.715 4.816 7.380 7.742 2.654 P 值<0.001<0.001<0.001<0.001 0.009

2.3 Kt/V、CRP/ALB、UA 與鈣磷代謝關(guān)系

采用Pearson 進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，Kt/V與校正血鈣呈正相關(guān)，CRP/ALB、UA 與校正血鈣呈負相關(guān)；Kt/V 與血磷呈負相關(guān)，CRP/ALB、UA 與血磷呈正相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 相關(guān)性參數(shù)Table 3 Correlation parameter

2.4 頸動脈硬化單因素與多因素Logistic 回歸方程分析

以頸動脈硬化情況作為因變量（無賦值為0，有賦值為1），以Kt/V、CRP/ALB、UA 作為自變量（低于均值賦值為1，高于均值賦值為2），應用單因素和多因素Logistic 回歸方程分析，結(jié)果顯示，將校正血鈣、血磷控制后，Kt/V、CRP/ALB、UA 仍與頸動脈硬化相關(guān)（P<0.05）。見表4。

表4 頸動脈硬化單因素和多因素Logistic 回歸方程分析Table 4 Multivariate logistic regression equation analysis of carotid atherosclerosis

2.5 Kt/V、CRP/ALB、UA 評估頸動脈硬化的ROC

ROC 結(jié)果顯示，Kt/V、CRP/ALB、UA 評估頸動脈硬化的AUC 分別為0.766、0.816、0.749（P<0.05）；應用Logistic 二元擬合回歸，結(jié)果顯示，Kt/V+CRP/ALB+UA 評估頸動脈硬化的AUC 為0.912（P<0.05）。見圖1、表5。

圖1 Kt/V、CRP/ALB、UA 評估頸動脈硬化的ROCFigure 1 Kt/V，CRP/ALB，UA to assess ROC of carotid atherosclerosis

表5 ROC 分析結(jié)果Table 5 ROC analysis results

3 討論

目前有關(guān)CRF 腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂的相關(guān)研究較多，有學者提出，鈣磷代謝紊亂可顯著增加患者血管疾病發(fā)生風險［10］。本研究結(jié)果提示上述因素不足以評價CRF 腹膜透析患者頸動脈硬發(fā)生風險。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，有硬化組校正血鈣、Kt/V 低于無硬化組，血磷、CRP/ALB、UA 高于無硬化組，說明校正血鈣、Kt/V、血磷、CRP/ALB、UA 異?？赡芘c頸動脈硬化有關(guān)。CRP 是機體受感染或組織損傷時外周血內(nèi)急劇升高的一種急性蛋白，可在急性炎癥反應時通過刺激血管內(nèi)皮細胞生成炎癥細胞趨化因子及細胞因子而促使外周血單核細胞生成并釋放白細胞介素?6 等多種炎癥因子，并最終引起血管內(nèi)皮病變；ALB 是血漿內(nèi)最重要蛋白質(zhì)，主要功能是維持機體營養(yǎng)、滲透壓。本研究結(jié)果提示CRP/ALB 變化可為臨床評價鈣磷代謝情況提供參考。

UA 是人體主要代謝產(chǎn)物，研究顯示，血UA 水平與多種因素有關(guān)，如：性別、年齡、病史等均可影響血UA 水平［11］。本研究在控制性別、年齡等相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)，是否發(fā)生頸動脈硬化患者間UA 水平有顯著差異，說明UA 水平變化可能與頸動脈硬化發(fā)生有關(guān)。Kt/V 是評估CRF 患者透析耐受程度的主要指標。目前已得到廣泛證實，Kt/V 是鈣磷代謝紊亂的獨立危險因素［12］。本研究也發(fā)現(xiàn)，Kt/V 與血磷呈負相關(guān)，與校正血鈣呈正相關(guān)。但目前KtV、UA水平與鈣磷代謝紊亂所致頸動脈硬化間具體關(guān)系如何，尚無定論。同時有多項研究指出，CRF 腹膜透析患者頸動脈硬化發(fā)生發(fā)展是多因素作用的結(jié)果，眾多因素或單獨，或協(xié)同促進頸動脈硬化發(fā)生發(fā)展［13?14］。本研究進一步采用Logistic 回歸方程分析，發(fā)現(xiàn)單因素分析中校正血鈣、血磷、Kt/V、CRP/ALB、UA 均與頸動脈硬化相關(guān)，但多因素分析中僅Kt/V、CRP/ALB、UA 與頸動脈硬化相關(guān)，客觀說明在CRF腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂所致頸動脈硬化中，Kt/V、CRP/ALB、UA 可能存在協(xié)同作用而加劇頸動脈硬化發(fā)生發(fā)展。繼續(xù)ROC 分析顯示，Kt/V+CRP/ALB+UA 評估頸動脈硬化的AUC 為0.912，可為臨床完善頸動脈硬化風險預測機制提供參考。

綜上可知，Kt/V、CRP/ALB、UA 與CRF 腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂關(guān)系密切，三者可互相作用促進頸動脈硬化形成，聯(lián)合預測頸動脈硬化具有較高價值，便于指導臨床完善相關(guān)診療機制。