于紅梅，吳艷峰（通訊作者）

（1吉林省長春市傳染病醫(yī)院糖尿病科 吉林 長春 130000）

（2吉林大學第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 吉林 長春 130000）

結核?。╰uberculosis, TB）是由結核分枝桿菌引起的一種傳染性疾病，主要通過空氣傳播，在世界范圍內(nèi)廣泛存在[1]。在我國，肺結核是具傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，大多數(shù)患者具有典型的臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)，結合其他相關檢查不難診斷。不典型肺結核是指肺結核患者臨床體征、癥狀不典型，影像學檢查形態(tài)或部位不典型，或實驗室檢查暫時未找到抗酸桿菌[2]，常導致臨床上出現(xiàn)誤診、漏診，延誤治療，甚至危及患者生命。本文報告1例不典型肺結核的診斷過程及影像學改變。

1 臨床資料

患者男，71歲，因“發(fā)熱，咳嗽、咳痰50余天”入院?；颊哂?0余天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.0℃，伴咳嗽、咳痰，病初為白色粘痰，后為黃色粘痰，痰不易咳出。反復就診于多家醫(yī)院，胸部CT最初表現(xiàn)為：肺炎、肺占位（圖1），腹部彩超示：肝大，肝右前葉內(nèi)實性腫物。復查胸部CT示：雙肺結節(jié)影較前增多（圖2），外院考慮可能為轉移瘤，行胸部增強CT示：雙肺多發(fā)結節(jié)影，不除外轉移瘤（圖3），行PET-CT示：雙肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)影，考慮為特殊感染可能性大（圖4），先后給予頭孢吡肟、哌拉西林等抗感染治療，病情未見好轉，轉入我院治療?；颊呒韧哐獕翰∈?0年。入院后查體雙肺未聞及明顯干濕啰音。行支氣管鏡并取病理，鏡下左、右肺各葉、段、亞段可見大量膿性分泌物，吸取后可見黏膜光滑，未見明顯新生物。病理結果報告：急慢性炎細胞浸潤，給予美羅培南聯(lián)合莫西沙星抗感染治療。入院3天后患者不再發(fā)熱，復查胸部CT（圖5）雙肺結節(jié)影增多，有少量滲出。入院第11天患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，復查胸部CT（圖6）：炎癥未見明顯吸收。實驗室檢驗結果提示：白細胞總數(shù)正常，中性粒細胞比例80.8%，淋巴細胞比例10%，D二聚體15.52 mg，余化驗未見明顯異常。再次行氣管鏡，灌洗液未見抗酸桿菌，NGS檢查：放線菌屬：檢出序列數(shù)3893，齲齒放線菌2679，結核分枝桿菌復合群：檢出序列數(shù)15。入院第16天痰中找到抗酸桿菌：4條/300視野。最終患者診斷為雙肺肺炎合并肺結核。轉至傳染病院行抗結核治療。隨訪患者出院1個月后因感染未控制死亡。

圖1 2018-10-07 雙肺紋理稀疏紊亂，雙側胸膜下可見結節(jié)影，伴有胸膜牽拉

圖2 2018-10-13 增強CT 右肺下葉背段及左肺舌葉可見結節(jié)影，雙肺胸膜下見少量小結節(jié)影，胸膜欠光滑

圖3 2018-10-16 增強CT 右肺中葉，下葉及左肺可見結節(jié)狀及斑片影

圖4 pet-ct 2018-11-19 雙肺內(nèi)多發(fā)異常FDG高代謝結節(jié)伴多發(fā)囊腫，考慮特殊感染可能性大

圖5 2018-11-26 雙肺結節(jié)影較前增多，密度增高，結節(jié)周邊少量滲出改變

圖6 2018-12-2 雙肺下葉見結節(jié)影及索條影

2 討論

典型肺結核的CT表現(xiàn)為多灶性、多態(tài)性及多鈣化性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。部分肺結核患者在癥狀、體征和肺部影像及臨床經(jīng)過等諸多方面，與一般肺結核患者有許多不同特點，即所謂“不典型肺結核”。目前，用于肺結核診斷的常用方法是DR胸片和CT掃描。形態(tài)不典型主要有結節(jié)腫塊型肺結核、肺葉或肺段實變型肺結核、空洞型肺結核及粟粒結節(jié)型肺結核，部位不典型則是發(fā)生在肺部的舌葉或右中葉[3]。結節(jié)腫塊形肺結核CT顯示肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的腫塊或結節(jié)影，邊緣光滑或模糊，胸膜明顯增厚。肺葉或肺段實變型肺結核CT可表現(xiàn)為肺葉中單一、片狀的致密影，其內(nèi)可見支氣管含氣征，部分可有小空洞?？斩葱头谓Y核CT則表現(xiàn)為壁薄厚不均的肺內(nèi)空洞。而粟粒結節(jié)型肺結核則多為雙肺彌漫性多發(fā)小結節(jié)，大小不一，多分布于雙肺下葉分布[4]。PETCT在肺部病變良惡性鑒別時存在一定的假陰性及假陽性率，主要原因是由于肺部炎癥及肉芽腫性病變，比如肺結核、曲霉菌球、肺結節(jié)病等，其中肺結核是最常見的原因[5]。

本例患者表現(xiàn)為初期高熱，熱前有畏寒、寒戰(zhàn)，血常規(guī)中白細胞正常，易被誤診為膿毒血癥。血氣分析始終表現(xiàn)為低氧血癥，后期合并肺栓塞并出現(xiàn)呼吸困難，其臨床表現(xiàn)并不典型。本例患者從起病初期至確診，多次行胸部CT檢查，病初表現(xiàn)為雙肺多發(fā)小結節(jié)影，逐漸變?yōu)槎喟l(fā)團塊影，后團塊影間趨向融合，易被誤診為肺轉移癌或肺真菌病，與常見的不典型肺結核影像學表現(xiàn)亦不相同。多葉多段肺結核在病理基礎上多為多發(fā)性浸潤病灶并不同程度干酪壞死，患者纖支鏡取病理表現(xiàn)為急慢性炎細胞浸潤，表現(xiàn)并不典型?；颊邽槊鞔_診斷曾行PET-CT示雙肺多發(fā)結節(jié)，考慮特殊感染可能性大。肺結核患者血沉正常，T-SPOT陰性，可能是由于患者病程較長，免疫力下降，免疫反應減弱，故相關檢查多呈陰性?；颊叨啻翁禎饪s集菌抗酸檢測及支氣管鏡灌洗液抗酸桿菌檢測均未見抗酸桿菌，最后一次找到抗酸桿菌，可見確診困難。

綜上所述，對于不典型肺結核的診斷，醫(yī)生應熟悉肺結核的臨床表現(xiàn)及體征，熟知典型及不典型肺結核的影像學表現(xiàn)，在不能做出肯定診斷時，氣管鏡取病理活檢或穿刺活檢，可幫助確認，同時反復提檢痰抗酸桿菌涂片，痰中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌是診斷肺結核的金標準。