王 艷,趙殿輝,陳中博,陸青云(通訊作者)
(上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院放射科 上海 200070)
在終末期腎臟疾病中,通常把透析通路稱為“患者的生命線”,其中自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula, AVF)是最理想的透析通路[1,2],因反復的穿刺和局部損傷等,AVF血管常導致各種并發(fā)癥,使其功能不全,尤其是流出靜脈,如狹窄、血栓、血管瘤樣擴張及感染等[1,3]。早期診斷可以轉(zhuǎn)化為早期干預、延長通路時間,并防止災難性并發(fā)癥的發(fā)生[4]。影像學是評估的重要手段,CT血管成像(CT angiography, CTA)是無創(chuàng)性檢查技術、可快速詳細的血管成像及重建。本研究運用CTA技術,對維持性血液透析、并上肢內(nèi)瘺功能不全患者的內(nèi)瘺血管進行評估。
選取我院2019年11月—2020年12月期間,因慢性腎功能衰竭接受維持性血液透析、并出現(xiàn)上肢AVF功能不全癥狀的患者16例,其中男性11例,女性5例,年齡49~78歲,平均(63.5±7.8)歲。AVF均為頭靜脈與橈動脈吻合,內(nèi)瘺成熟,進行規(guī)律透析2~3次/周,內(nèi)瘺使用1~6年。其中原發(fā)病,包括慢性腎炎4例,糖尿病腎病5例,高血壓腎病5例,多囊腎1例,銀屑病腎病1例。癥狀表現(xiàn)為血透量減低,小于180 mL/min,觸診上肢內(nèi)瘺處出現(xiàn)不同程度血流震顫,腫脹手。
受檢者CTA掃描前,需了解電離輻射與造影劑使用可能存在的不良后果,并簽字同意。在檢查完成后,盡快進行血液透析。
采用Philips Ingenuity 64排CT進行上肢血管掃描,受檢者取仰臥位,患肢屈曲平放、置于胸前,從非患肢前臂進針、肢體舉過頭頂。掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流250 mA,層厚5 mm、1 mm。掃描范圍包括整個患肢。通過高壓注射器裝置注入非離子型碘對比劑,劑量80~100 mL,流速約3~4.5 mL/s,使用智能追蹤法,選擇主動脈弓水平層面作為檢測層,把感興趣區(qū)放在降主動脈上,閾值為100 HU,達到閾值以后觸發(fā)掃描。
將掃描圖像傳入philips后處理工作站,采用容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、多平面重建(multiple planar reconstruction, MPR)及曲面重組(curved planar reformation, CPR)等技術,查看AVF的流入動脈、吻合口及流出靜脈,分析判斷是否存在異常,描述異常具體位置,血管有沒有狹窄,內(nèi)有無血栓或斑塊,狹窄的范圍與程度,側(cè)支循環(huán)建立以及周圍軟組織的表現(xiàn)。
狹窄程度,輕度為50%以內(nèi),中度為50%至70%,重度為75%以上(參照狹窄血管的內(nèi)徑與相鄰正常血管內(nèi)徑的比值);因靜脈變異較大,只定義狹窄,不做程度分級(參照靜脈可疑病變區(qū)與其近端或遠端血管橫截面對照),差別超過一半定義為狹窄。
16例患者圖像均能清晰顯示AVF病變部位、狹窄程度、側(cè)支循環(huán)及周圍軟組織情況,且無造影劑過敏不良事件發(fā)生,圖像可滿足臨床診斷需求。
16例患者中,單純流出性靜脈狹窄5例,包含多發(fā)性狹窄2例,鎖骨下靜脈與上腔靜脈血栓形成1例;單純流入性動脈狹窄2例,為輕度狹窄;單純吻合口狹窄4例,包含輕度1例,中度2例,重度1例;流入性動脈+吻合口+流出靜脈性狹窄2例;吻合口+流出性靜脈狹窄3例;引流性靜脈節(jié)段性擴長或瘤樣變2例;狹窄遠端或周邊側(cè)支血管形成2例。部分患者圖像見圖1a~1d,2a~2c。
圖1 CTA影像示例
健康且通暢的AVF,對于血液透析病人而言,是其長久存活、保證基本生活質(zhì)量的前提。多種影像檢查可診斷AVF功能不全。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)被稱為血管性病變診斷金標準,同樣在診斷AVF功能不良中,亦有重要價值[5,6],并可以在診斷的同時進行介入治療,但其無法明確空間解剖關系及周圍組織結構,其有創(chuàng)性、存在電離輻射、價格高等原因也使其使用受到限制。彩色多普勒超聲儀是非侵入性的,沒有電離輻射,價格便宜,并可提供AVF動態(tài)信息,但該檢查與操作者的經(jīng)驗關系密切,對細小血管顯示不夠清晰,存在檢測盲區(qū),無法顯示內(nèi)瘺血管的三維結構[7]。MRI是一種無創(chuàng)替代方法,無電離輻射,不需造影劑,但檢查時間長、易受到限制,且分辨率欠佳。CTA,具備便捷無創(chuàng)的特點,可智能化掃描及重建,不僅使血管全貌清晰呈現(xiàn),而且細小組織結構也能充分顯示,可顯示出毫米級的血管狹窄及微小側(cè)支循環(huán),診斷全面,準確性高,可與DSA媲美[8],同時有研究表明,在對AVF血管的分析時,尤其是偏心性血管狹窄,CTA比二維DSA效果更好[9]。
本研究16例患者全部順利完成CTA掃描,沒有發(fā)生造影劑不良反應,獲得滿意圖像,同時為了保證造影劑排出,減少對腎功能的損傷,掃描完成后盡快安排血液透析,均未出現(xiàn)腎功能惡化的情況。經(jīng)影像學評估后,顯示16例患者均在內(nèi)瘺血管中存在單個或多個狹窄伴血栓形成,再次說明狹窄、血栓是AVF發(fā)生功能不全的重要因素[10]。既往文獻報道,內(nèi)瘺血管的并發(fā)癥常出現(xiàn)在吻合口周圍的血管[3],但對于原發(fā)病為糖尿病或高血壓的患者,在發(fā)生終末期腎病時,動脈粥樣斑塊已非常多見,AVF的建立使動脈血流加速,血管損傷被加重,使遠離瘺口部位的流入性動脈病變不容忽視,本研究也得到與此相一致的結果。
綜上所述,本研究運用CTA檢查,并通過VR、MIP、MPR及CPR等重建技術,能立體、清晰呈現(xiàn)AVF血管,對于表淺、細小的血管也可通過閾值調(diào)節(jié)來顯示,且可多角度旋轉(zhuǎn),準確呈現(xiàn)AVF責任病變的空間位置、管腔的內(nèi)外情況,實現(xiàn)狹窄程度的量化分析,明確透析通路因狹窄、血栓等引起的內(nèi)瘺功能不全,可對AVF功能不全進行準確、詳實的診斷和術前評估,對臨床早期發(fā)現(xiàn)病變、指導精準治療有重要意義。